运用PDCA循环管理法预防控制高原地区侵入性操作相关性感染的研究

潘丽杰 孟建斌 周文莉 董颖

(青海红十字医院，青海 西宁 810000)



运用PDCA循环管理法预防控制高原地区侵入性操作相关性感染的研究

潘丽杰 孟建斌 周文莉 董颖

(青海红十字医院，青海 西宁 810000)

目的 运用PDCA管理降低ICU侵入性操作相关感染的发生。方法 通过基线调查，收集资料，分析存在的原因，制订预防控制感染的计划、措施和方案，通过认真实施，检查各项预防控制措施的执行情况及存在的问题，进行整改。结果 通过PDCA管理的实施，ICU医院感染、导尿相关泌尿系感染、动静脉置管相关血流感染、呼吸机相关肺部感染的发生率逐步下降，起到了良性循环的效果。结论 PDCA 循环管理实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变，使医院感染管理质量呈螺旋式上升,最终实现医院感染管理质量持续改进的总体目标。

PDCA循环； 高海拔地区； 重症监护病房； 侵入性插管； 相关性感染

PDCA circle； High altitude area； Intensive care unit； Invasive catheterization；

PDCA循环方法是美国管理学家戴明先生提出的一种程序化、标准化、科学化的基本管理方法，又称戴明循环[1]。即通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)4 个阶段的管理， 运用PDCA循环管理法在ICU预防控制侵入性操作相关感染。通过摸底调查，对ICU患者感染危险因素的甄别，制订相应的预防控制措施，并对ICU工作人员进行培训，通过临床应用实施和过程监测，不断进行总结，进一步完善预防控制措施及培训，使感染控制工作持续进行改进，形成良好的循环。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2009～2013年在我院ICU住院患者中进行过导尿、中心静脉置管、使用呼吸机的患者作为监测对象，监测由进行侵袭性操作引起的感染，进入监测范围患者共计4 638例，年龄1～96岁，平均入住ICU时间2.97 d，使用呼吸机日数5 864 d，使用留置导尿日数15 638 d，使用中心静脉置管日数5 209 d。

1.2 实施方法 (1)对2009年1～12月我院ICU住院患者侵袭性操作引起的感染基线调查。由院感科与ICU联合成立管理控制小组，收集资料、分析存在的原因，以循证医学为依据，学习各项操作技术的新进展，有针对性地制订ICU医院感染目标性监测方案及预防控制感染计划和措施，并进行员工培训；(2)2010～2013年开展PDCA循环管理法，每季度为一个PDCA小循环，每年为一个大循环周期。在实施过程中，每天进行床旁监测，在监测中，检查各项预防控制措施的执行情况及存在的问题，发现问题，及时整改。每季度对监测结果、存在的问题、整改情况进行总结反馈，总结上一个阶段取得的成绩,巩固已取得的成果，提出需要改进的内容和方法，再由质量控制小组制订整改措施或新的方案，并应用到下一个 PDCA 循环中去,从而实现持续改进的效果。

1.3诊断标准 导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染诊断标准：依据卫生部制订的《医院感染诊断标准》[2]。结合有关导管相关性血流感染的诊断依据，如发热(体温>38.5 ℃)、寒颤和(或)低血压，血培养至少可获得1个阳性的结果；导管端经半定量培养≥15个菌落/导管段，或定量培养≥103个菌落/导管段，并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌，无其他明确的感染源[3]。患者应用机械通气时间大于48 h或撤机48 h内出现发热、气道深部脓性分泌物、肺部湿啰音；WBC总数升高和嗜中性粒细胞比例升高；影象学显示肺部新的炎性浸润性病变和下呼吸道分泌物培养2次，分离到新的相同的细菌[4]。尿常规检查、细菌培养和菌落计数，尿常规白细胞> 5个/HP、尿细菌菌落计数>10/ml定义为阳性，并进行细菌学分类。如第1次细菌培养阳性，下次仍为同一种细菌者则不计在内，两次培养细菌不一致者则算2次感染[5]。

1.4 统计学方法 采用PSSP 13.0软件，结果以率表达，应用趋势检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2009～2013年侵袭性操作相关医院感染发生情况 见表1。

表1 2009～2013年侵袭性操作相关医院感染发生率

3 讨论

3.1 ICU易感因素 重症监护(ICU)患者常以多脏器功能障碍、免疫功能低下、生活不能自理、经历了重大手术或有长期广谱抗菌药物使用史，病情复杂多变，多带有介入性留置导管，往往受感染高风险因素的影响。侵入性操作为致病菌提供了入路。有报道[6]，ICU中心静脉置管者较未置管者血流感染发生率高出20～30倍。留置尿管的时间越长，进入膀胱的细菌就越多，引起泌尿道感染的机会就越大。术后留置尿管>4 d，尿培养阳性率为94.4%[7]。另外，危重病人(包括有严重感染)较密集、监护仪器与各种治疗的设备密集、医护人员及有关人员较多，操作多，人员流动多，以及空间相对狭小等，都可能造成交叉感染的发生。

3.2 高原环境、气道黏液纤毛系统与感染的关系 人工气道建立后破坏了第一道生理防线，气体直接由呼吸道进入肺部。气道黏液纤毛清除功能(MCC)是呼吸系统重要的防御机制之一，正常的MCC不仅要求有黏液具有最佳的黏弹性和厚度，而且要求有足够数量结构完整的纤毛。纤毛运动(CBF)受表面黏液的黏度、温度、湿度、酸碱度及呼吸频率等影响[8]。海拔1 500 m是产生缺氧的起始高度。高海拔环境暴露因素有低氧、低气压、高寒、高蒸发等特点[9]。而冷空气、干燥等理化因素，能使气道黏液分泌与纤毛运动异常，导致黏液运动速率和黏液清除速率显著下降，出现气道黏液淤积，使气道感染风险大大增加，进而加重对黏液纤毛清除系统的破坏，而黏液的进一步淤积，加重气道狭窄，使气道炎症反复发作，同时也使医院感染控制工作面临着巨大的问题和挑战。

3.3 有针对性地制订目标性干预措施 建立规范的操作流程和感染预防措施，加强医院感染管理，尤其是对侵入性插管相关性感染的预防和控制管理，是有效减少院内感染发生的重要举措。

3.4 PDCA循环在预防和控制院内感染的作用 实施PDCA 循环管理，体现了“预防为主”的方针,实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变， 将结果控制转变成过程控制，使医院感染管理质量呈螺旋式上升,最终实现医院感染管理质量持续改进的总体目标。

[1] 徐润琳,徐巍.PDCA 循环圈在医院感染管理中的实际应用[J].现代预防医学，2008,35(3):486-487.

[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[S].2001.

[3] 同俏静，庄一渝，王文元.ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策[J].中华护理杂志，2008,43(2)：177-179.

[4] 蒲丹， 张卫东， 谭成，等.ICU呼吸机相关性肺炎141例调查分析[J/CD].中华肺部疾病杂志电子版，2011，4(6)：467-470.

[5] 赵文彩，王蕊梅.苯扎氯铵溶液膀胱冲洗对留置导尿相关泌尿系感染发生率的影响[J].陕西医学杂志，2011，40(8)：1023-1025.

[6] 徐秀华，吴安华，易霞云，等.临床医院感染学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2005：360-364.

[7] 邹红玲，王金龙，张玲玲，等.宫颈癌根治术后留置导尿管相关泌尿系感染分析[J].中国感染控制杂志，2003，2(3)：195-196.

[8] 冯宇，李庆云，刘嘉琳，等.气道纤毛功能及相关呼吸系统疾病研究进展[J].国际呼吸杂志，2010，30(15):956-960.

[9] 张匹范,张德海,刘惠萍，等.高海拔地区急性呼吸窘迫综合征和器官动能障碍综合征诊断标准的研究[J].中国危重病急救医学，2003,15(3):174-179.

潘丽杰(1971-)，女，辽宁，本科，副主任护师，院感科科长，从事医院感染管理及危重症护理管理工作

R471

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1002-6975(2015)01-0026-02

2014-07-14)

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