术前纤维蛋白原单次目标给药对PLIF术中出血及凝血功能的影响*

卜文豪，吴群林#，骆喜宝，屠伟峰△

(1.广州军区广州总医院麻醉科/全军临床麻醉中心，广东广州 510010；2.桂林医学院附属医院麻醉科，广西桂林 541001)



术前纤维蛋白原单次目标给药对PLIF术中出血及凝血功能的影响*

卜文豪1，吴群林1#，骆喜宝2，屠伟峰1△

(1.广州军区广州总医院麻醉科/全军临床麻醉中心，广东广州 510010；2.桂林医学院附属医院麻醉科，广西桂林 541001)

目的 探讨术前纤维蛋白原(FIB)单次目标给药，对腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术(PLIF)术中出血及凝血功能的影响。方法 选择腰椎间盘突出症(LDH)择期做PLIF的患者60例，依据术前FIB水平分为FIB≥3.0 g/L组(NC组，n=20)和低FIB组(FIB<3.0 g/L，n=40)，低FIB组再分为低FIB对照组(LC组，n=20)和术前FIB单次给药组(PF组，n=20)。PF组于麻醉诱导完成后输入纤维蛋白原；LC、NC组于麻醉诱导完成后输入纤维蛋白原剂量所需溶媒等容积的生理盐水。3组患者于给药前、后测定凝血4项及用凝血和血小板功能分析仪测定激活凝血时间 (ACT) 、凝血速率 (CR) 、血小板功能 (PF)，术毕称量出血量。结果 FIB在给药后PF组为(3.75±0.23)g/L，明显高于NC组(2.62±0.33) g/L和LC组(2.23±0.22) g/L，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)；CR值在给药后PF组为(21.42±7.15)U/min，高于NC组(18.21±5.62) U/min和LC组(15.21±5.63) U/min。PF组出血量为(516.74±135.53)g，低于NC组(660.71±119.34)g和LC组(726.72±160.47)g，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 术前FIB单次目标给药可以有效提高FIB水平及凝血功能，减少围术期出血量。

纤维蛋白原；手术期间；出血；凝血酶时间；部分促凝血酶原时间；凝血酶原时间

腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的常用治疗方法。但手术出血量多成为困扰医生的一个难题。其中纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)在凝血过程中起关键性作用，当体内处于低FIB状态时极易导致术中出血量过多，从而引起一系列不良后果。因此，本研究通过在PLIF术前FIB单次目标给药来观察其对术中出血量及凝血功能的影响，并探讨其临床应用的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2014年5月广州军区广州总医院行PLIF治疗的LDH患者60例，其中男36例，女24例，年龄25～60岁，体质量40～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：长期服用非甾体抗炎药，严重心肺疾患，肝、肾功能障碍、电解质紊乱者及其他凝血功能障碍患者。依据术前FIB水平分为：FIB≥3.0 g/L组(NC组，n=20)和FIB<3.0g/L组(n=40)组，FIB<3.0g/L组再分为低FIB对照组(LC组，n=20)和FIB单次给药组(PF组，n=20)。本研究经本院伦理委员会批准，入选患者均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 患者入室后开通外周静脉，飞利浦监护仪MP20常规监测BP、ECG、HR、SpO2。麻醉前肌内注射苯巴比妥钠0.10 g、阿托品0.50 mg。以咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚1.00～2.00 mg/kg、芬太尼2.00～4.00 μg/kg、阿曲库铵0.80 mg/kg诱导插管，气管插管后迈瑞麻醉机WATO EX-65机控呼吸，术中丙泊酚4.00～8.00 mg·kg-1·h-1，吸入1.00%～2.00%异氟醚，肌松维持使用间断静脉注射阿曲库铵维持麻醉。麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管，中心静脉输注药物及抽血检测血液指标。(1)PF组患者于麻醉诱导完成后从中心静脉通道输入人FIB(每瓶0.50 g，上海莱士血液制品股份有限公司，国药准字S10950031)。输入人FIB剂量=[4(g/L)-术前FIB(g/L)]×体质量(kg)/17，使其达到目标水平4.00 g/L。每0.50 g人FIB用25 mL复温的灭菌注射用水溶解输入。(2)NC、LC组患者于麻醉诱导后输入与PF组FIB等容积的生理盐水。

1.2.2 监测指标 (1)3组患者分别在输注人FIB或生理盐水前、后抽取静脉血测定凝血4项，包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、激活部分促凝血酶原激酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、FIB。(2)Sonoclot凝血-血小板功能仪测定激活凝血时间 (activited clotting time，ACT)、凝血速率 (clot rate，CR) 、血小板功能 (platelet function，PF)值。(3)术中测定切口深度、长度，记录手术时间，手术结束后用纱布称重法计算出血量。

2 结 果

2.1 3组患者一般情况及手术相关情况比较NC组：男14例，女6例；ASAⅠ级13例，Ⅱ级7例。LC组：男12例，女8例；ASAⅠ级15例，Ⅱ级5例。PF组：男10例，女10例；ASAⅠ级14例，Ⅱ级6例。3组患者性别、年龄、身高、体质量、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者手术时间、切口长度、切口深度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；LC组术中出血量大于NC组(P<0.05)；与NC、LC组比较，PF组术中出血量减少(P<0.05)，见表1。

2.2 3组患者凝血4项比较PT、APTT、TT在给药前、后无明显变化，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。给药前LC、PF组的FIB小于NC组(P<0.05)；与给药前比较，给药后PF组的FIB水平明显升高(P<0.05)，但NC组、LC组FIB水平变化不大，见表2。

2.3 3组患者给药前、后ACT、CR及PF值比较 3组患者ACT、PF值在给药前、后无明显变化，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。给药前LC、PF组的CR值小于NC组(P<0.05)；与给药前相比，给药后PF组CR值明显升高(P<0.05)，见表3。3组患者围术期均未发生血栓形成的情况。

表1 3组患者一般情况及手术相关情况比较

a：P<0.05，与NC组比较；b：P<0.05，与LC比较。

表2 3组患者给药前、后凝血4项比较

a：P<0.05，与NC组比较；b：P<0.05，与给药前比较。

表3 3组患者给药前、后ACT、CR及PF值的变化

a：P<0.05，与NC组比较；b：P<0.05，与给药前比较。

3 讨 论

3.1 围术期血液管理现状PLIF的围术期血液管理一直是困扰麻醉医生的一个重要难题。在围术期内当患者出现失血量较多时，多数医生凭经验输入红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品，但是其输入过程繁琐、病菌传播等一系列问题一直有待解决。同时临床上当出现出血量较多后大量输血会造成较高的死亡率这一事实得到了国内外的一致认可[1]，也有研究发现当围术期出现大量出血或者输入较多量的浓缩红细胞时会激活纤维蛋白溶解酶原而转变为纤维蛋白溶解酶使纤维蛋白溶解,造成凝血障碍[2]。而目前临床上FIB的应用则成为解决这个问题的热点方法之一。

3.2FIB的重要作用及现阶段的临床应用 凝血4项是反映凝血功能状态的重要指标，FIB在凝血过程中起重要作用。FIB有新鲜冰冻血浆和冷沉淀不具备的优点：例如精确性高、浓度高、无需测定血型、减少病原菌的传播等。因此，在短时间内输入大剂量的FIB可以避免由于输入大量新鲜冰冻血浆和冷沉淀引起容量超负荷或急性肺损伤[3]。同时多项研究表明，较高的FIB水平可以提高血凝块的坚硬度，从而减少围术期血液的丢失，由此可以减少输入红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品，提高围术期的血液管理效果，显著减少术后伤口出血量[4]。当FIB水平较低或者缺乏时，即使血小板可以聚集到血管受损处，其聚集FIB使其凝结成纤维蛋白凝块的能力也会降低[5-6]。将FIB替代疗法应用于产科出血量较多的手术时发现其可以提高FIB水平，同时对改善其凝血功能障碍有显著疗效[7]。但是临床上围术期FIB的输入方法不统一，有人认为FIB的输入临界值为1.00g/L或者1.50～2.00g/L[8-10]，最近又有研究认为对于女性患者来说，当其FIB低于2.00g/L极易增加产后出血的风险。因此，在FIB的输入标准上意见迥异。在一个冠状动脉搭桥手术研究中，术前应用FIB2.00g发现提高FIB水平可以减少手术中出血量的32%，且FIB组术后24h内血红蛋白水平明显高于对照组[11]。另一项研究中以45mg/kg输入FIB，结果证实了其在促进血液凝固方面的有效性[12]，两项研究中均未发现有血栓形成等不良反应。但是这些研究方法忽略了患者本身凝血状况的个体差异。现国内外以最大血凝块强度(maximumclotfirmness,MCF)指导下的即时检验技术(point-of-care,POC)来指导输入FIB的用法也成为研究热点，此种方法可以较为准确的了解患者的凝血状况、通过MCF作为目标导向输入FIB，从而有效地减少患者围术期的出血情况[4,11]，但是由改良血栓弹力描记术(ROTEM)所测量的MCF也存在很多缺点，如测量时间长、操作复杂、不够精确。因此，在临床上不易普及。

3.3 本研究结果及意义 本研究参照文献[13]治疗低FIB血症的方法在术前个体化输入FIB，设定目标水平4.00g/L，从而使FIB的水平达到一个较高的目标范围来观察此措施对围术期出血的影响。表2PF组中给药后结果显示，此种预充FIB的方法可以使FIB水平提高至(3.75±0.23)g/L，与LC、NC组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明预充FIB可以补充手术中损失的FIB量，使FIB维持在一个较高的水平。表3PF组给药后CR值为(21.42±7.15)U/min，高于NC组(18.21±5.62)U/min和LC组(15.21±5.63)U/min，而Sonoclot中CR值反映纤维蛋白的形成速率，是曲线上升的第一个斜率，主要与FIB的水平有关，正常值为7～23U/min；CR的上调表示FIB水平的增加和凝血酶的作用增强，纤维蛋白聚集和形成的速率也增加，同时显示凝血块质量增加，凝血功能增强，是减少出血的主要原因，Sonoclot与传统的检测方法相比不仅可以反映患者的凝血信息，同时可以反映凝血级联及凝血系统全过程中的综合情况，信号曲线直观、容易解释，而且可以较快得出结果，凝血级联仅需几分钟，而有关血小板的信息也仅仅需要10～20min，对于患者止血状况的解释，Sonoclot分析仪和血栓弹力图(TEG)约有90%的相似之处，但快捷、简单、明了、经济是Sonoclot的优势。在血栓的管理中，Sonoclot也比TEG具有更好的效果[14]。本研究中3组患者CR在给药前、给药后的变化与FIB水平变化一致，也证实了CR与FIB水平的关系，而得出一个有信服力的CR与FIB的相关性公式有待下一步大样本研究。本研究结果显示，PF组出血量明显低于NC组和LC组，说明增加FIB水平可以补充围术期FIB损失量，使FIB这个内源性与外源性凝血共同途径中酶作用的底物处在一个较高的水平，增强凝血功能最终使围术期出血量降低，与Karlsson等[15]的研究结果一致。因此，预充FIB的围术期血液管理的方法对预计出血量较多的手术来说具有显著的优势。

本研究选择了同一类型的PLIF患者，在术前FIB单次目标给药，通过设定一个目标水平(4.00g/L),使患者的FIB水平达到一个较高的范围。同时联合Sonoclot测量的CR指标来观察围术期凝血情况的变化得出了一个初步结论，术前FIB单次目标给药可以提高患者FIB水平，补充手术过程中损失和在凝血途径中起重要作用的凝血酶作用的底物，有效改善凝血功能，从而减少PLIF手术围术期的出血量，而目前研究中也尚未发现有与之相关的明显不良反应及血栓形成的情况。

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Effect of preoperative single target administrating of fibrinogen on intraoperative bleeding and coagulation function in PLIF*

BuWenhao1,WuQunlin1#,LuoXibao2,TuWeifeng1△

(1.DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouCommandofPLA/AnesthesiaCenterofPLA,Guangzhou,Guangdong510010,China;2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin,Guangxi541001,China)

Objective To investigate the effect of preoperative single target administrating of fibrinogen(FIB) on the intraoperative bleeding and coagulation function in posterior lumbar interbody fusion (PLIF) operation.Methods 60 cases of lumbar intervertebral disc herniation(LDH) undergoing elective PLIF operation were divided into two groups according to the preoperative FIB levels:normal control group(NC,FIB≥3.0 g/L,n=20) and low FIB group(FIB<3.0 g/L,n=40).The low FIB group was randomly re-divided into 2 groups:the low HIB control group(LC,n=20) and the preoperative single FIB administrating group(PF,n=20).After anesthesia induction,the PF group was given FIB;the LC and NC groups were given the same volume of saline solution as solvent volume required by administrating FIB dose.The change of blood coagulation 4 indexes were detected and the activated clotting time(ACT),coagulation time(CR) and platelet function(PF) were detected by the sonoclot analyzer before and after drug administrating.The bleeding amount was weighed after ending operation.Results The FIB concentration after administrating in the PF group was (3.75±0.23)g/L,which was significantly higher than (2.62±0.33)g/L in the NC group and (2.23±0.22)g/L in the LC group,the differences among 3 groups were statistically significant(P<0.05);the CR value after administrating in the PF group was (21.42±7.15)U/min,which was higher than (18.21±5.62)U/min in the NC group and (15.21±5.63)U/min in the LC group.The bleeding amount in the PF group was (516.74±135.53)g,which was lower than (660.71±119.34)g in the NC group and (726.72±160.47)g in the LC group,the difference among 3 groups had statistical significance(P<0.05).Conclusion Preoperative single target administrating of fibrinogen can effectively increase the FIB level,improve the blood coagulation function and reduce the periaoperative bleeding amount.

fibrinogen;intraoperative period;hemorrhage;thrombin time;partial thromboplastin time;prothrombin time

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.013

广东省医学科研基金资助项目(A2013440,A2013439)。 作者简介：卜文豪(1987-)，医师，硕士研究生，主要从事围术期血液保护研究。#共同第一作者：吴群林(1965-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事静脉麻醉药理及麻醉深度控制研究。△

,Tel：13922116606；E-mail:wftuyx02@163.com。

R917,R605

A

1671-8348(2015)10-1334-03

2014-10-18

2014-12-12)