全麻气管内插管致门齿损伤的防范体会

杨 伟，伍 谷，刘 宿

临床资料

病例1，男性，65岁。拟在全麻下行肺癌根治术。患者行双腔气管导管插管困难，经两次试探后插管成功。固定导管时发现有门齿缺失。检查发现在食管入口处有两块牙体碎片，将其钳出，用纤支镜行气管内检查，未见有异物。

病例2，男性，55岁。拟在全麻下行直肠癌根治术。有固定义齿。喉镜显露声门困难，试探一次顺利完成气管插管。术后30min患者肌力恢复，烦躁不安，意识欠佳，待患者意识清醒后拔管，安全送回病房。术后次日随访，患者自述“假牙缺失”，经仔细检查，发现固定的义齿脱落，位于上唇与上牙龈之间。

病例3，男性，65岁。拟在全麻下行胃癌根治术。患者术前无门齿松动。全麻插管顺利。术后意识清醒，不耐受气管导管，用力咬牙垫，在吸痰拔管时，听见咔嚓声，左中切牙从牙冠处折断。

病例4，女性，59岁。全麻下行双侧膝关节置换术。全麻时发现上下门牙均有松动，插管顺利，未见门齿脱落。术后送麻醉恢复室复苏拔管。患者返回病房后发现上门齿脱落2颗。

讨 论

全麻插管中的门齿损伤类型包括门齿的松动或脱落、牙根或牙冠的断裂、牙釉质的不全断裂。在麻醉气管插管过程中，脱落的门齿没有及时发现，有可能掉入气管内或者食管内，增加麻醉呼吸道的管理难度，也会对患者造成更大的伤害。术前患者门齿完好的，经气管插管后发生了损伤，会影响患者术后进食和康复，患者心理上也难以接受，后期治疗损伤牙齿可能会由一颗累及多颗，极易产生医疗纠纷。而麻醉前已发现有门齿松动或脱落，未与患者与家属充分沟通交流，麻醉后发生门齿损伤，患者及家属通常会矢口否认，增加了协商处理的难度。

门齿损伤是全身麻醉气管内插管的并发症之一，常见原因包括患者牙冠或牙根已有基础病变、操作者的插管技巧掌握不佳、未预计的声门显露困难、紧急气管插管、口内牙垫质地偏硬等［1］。避免门齿的损伤以及预防医患纠纷的发生，可从以下措施预防:(1)在全麻诱导插管前，对上颌门齿有前突、孤立、松动、缺失和义牙的患者，应与患者及家属充分沟通，最后应在麻醉同意书上特别注明门齿容易损伤并让患者或其委托人签字。气管插管应由有经验的麻醉医师完成。全麻气管内插管时上门齿比下门齿更容易受到损伤［2］;使用喉镜时不能采用“撬”的手法显露声门，而应该是上提喉镜逐步显露声门。因为作为支点的上门齿即便是正常状态，也难免不被撬断。若遇声门显露困难，用力不当，门齿损伤机会将增加［3］。(2)避免使用传统咽喉镜气管插管，目前临床已运用可视喉罩，能显著提高插管后声门对位成功率，但有时会受手术部位和手术体位的限制;使用光棒技术，利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前更表浅的特性引导气管插管;纤支镜引导经鼻气管插管;另外可视管芯和可视喉镜也可提高插管成功率，减少门齿的损伤。(3)气管插管时使用软塑料或硅胶垫保护门齿;或者根据患者牙齿情况定制特殊牙模或牙齿撑开器，在插管时多个牙齿受力，从而减少对门齿的损伤;固定气管导管时应选用质地较软牙垫，避免术后患者吞咬造成门齿损伤。麻醉期间门齿损伤的处理情况，目前国内缺乏相应的门齿损伤评判标准和赔偿制度，也未引起麻醉医师的足够重视。发生门齿损伤后，往往由当事医师或科室自行处理，相当被动。若行业协会制定相应的处理标准或指南，处理起来相对容易些。在赔偿问题上，损伤的界定和损伤可能性的论证是很重要的，目的是为了评估如何通过非司法途径解决问题［4］。尽可能早解决赔偿问题，及时化解矛盾，避免不必要的纠纷。

［1］Gaudio RM，Feltracco P，Stefania B，et al．Traumatic dental injuries during anaesthesia:part I:clinical evaluation［J］．Dent Traumatol，2010，26(6):459－465．

［2］Tiku AM，Hegde RJ，Swain LA，et al．To assess and create awareness among anaesthetists regarding prevention and management of injuries to the teeth and their associated structures during general anaesthesia［J］．JIndian Soc Pedod Prev Dent，2014，32(1):58－62．

［3］屠伟峰．麻醉相关并发症处理学［M］．北京:中国医药科技出版社，2005:755－756．

［4］Gaudio RM，Barbieri S，Feltracco P，et al．Traumatic dental injuries during anaesthesia．Part II:medico-legal evaluation and liability［J］．Dent Traumatol，2011，27(1):40－45．