低蛋白血症与临床各系统疾病转归的相关性研究进展

孙 超，郭 欣，许新华，王 琳

（承德医学院附属医院，河北　承德　067000）

低蛋白血症与临床各系统疾病转归的相关性研究进展

孙 超，郭 欣，许新华，王 琳

（承德医学院附属医院，河北承德067000）

低蛋白血症；疾病转归；相关性；研究进展

低蛋白血症指血浆总蛋白和血浆白蛋白的减少，具体指血清总蛋白低于60g/L或者白蛋白低于35g/L。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果［1］，临床可见于各系统疾病，如老年重症、严重感染、手术创伤、恶性肿瘤、肝硬化、肾病综合征等。近年来，国内外在低白蛋白血症的研究方面取得了长足的进展，本文通过低蛋白血症的成因及对各系统疾病预后产生的影响进行综合阐述如下。

1　低蛋白血症的原因

1.1蛋白摄入不足或吸收不良见于严重的心、肺、肝、肾、脑等原因造成的进食不足或各种胃肠道疾患，如食道癌、胃癌晚期导致的摄食困难；急慢性胰腺炎、严重的胆道及肠道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。

1.2蛋白质合成障碍各种原因导致的肝脏损害使其蛋白合成能力降低，血浆蛋白质合成减少，如肝硬化导致的低蛋白血症等。

1.3长期大量蛋白质丢失见于消化道恶性肿瘤及溃疡、大面积创伤渗液、肾病综合征、糖尿病肾病、溃疡性结肠炎、痔疮、月经过多等大量血浆蛋白质丢失引起低蛋白血症。

1.4蛋白质分解加速见于长期发热、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等，蛋白质分解大于合成导致低蛋白血症。

2　低蛋白血症对非手术常见疾病预后的影响

2.1对呼吸系统疾病预后的影响低蛋白血症不仅降低了机体对感染的抵抗力，同时，肌肉和脂肪大量消耗可导致肌肉萎缩， 呼吸肌萎缩削弱了通气和换气功能，易出现肺部并发症［2］。

肺炎是老年人的常见病、多发病，由于疾病状态下摄入减少，消耗增加，多脏器功能受累，引起蛋白合成、分解、代谢等途径受到影响，容易出现和加重低蛋白血症。长期低蛋白可影响肺组织的修复，加重胸、腹水的发生，进一步损害肺功能。另外，由于必需氨基酸与必需脂肪酸缺乏，机体免疫功能低下，发生感染、二重感染机会增多，特别是呼吸道感染迁延不愈［3］。

研究发现［4］，老年慢性阻塞性肺病（COPD）低蛋白血症患者的呼吸衰竭、心力衰竭、电解质紊乱及酸碱失衡发生率明显高于正常清蛋白患者。同时，低蛋白血症与其相关并发症存在着相互影响的恶性循环，低蛋白血症所致的并发症均可加速机体的蛋白分解，加重低蛋白血症，表现出感染难以控制、心肺功能衰竭迅速、全身情况差等临床特点，并且血清蛋白水平与病死率关系密切。

低蛋白血症在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中也是普遍存在的。白金川等［5］的研究显示，ARDS存活组和死亡组患者清蛋白水平间有差异，且绝大部分死亡患者死亡前的血浆清蛋白都难纠正至正常水平。

2.2对循环系统疾病预后的影响严重低蛋白血症可使血浆胶体渗透压下降，大量液体积聚于组织间隙，有效循环血量减少，血液黏度增高，微循环障碍，重要器官灌注不足，最终造成多器官功能不全，导致心血管系统并发症及肾功能衰竭等。

慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变导致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，最后发展为右心功能衰竭的心脏病。低蛋白血症情况下，胸、腹水出现可进一步损害肺功能， 使呼吸肌储备力下降及疲劳，心衰更不易纠正［6］。

冠心病的发生与血清白蛋白水平也有着较为密切的关系。在低血清白蛋白的情况下，被氧化变形的低密度脂蛋白（LDL）具有细胞毒性，具有较强的致动脉粥样硬化作用，可明显增加冠心病的发病危险。血清白蛋白浓度降低越显著病情越严重。

2.3对神经系统疾病预后影响脑卒中俗称“中风”，是威胁人类健康的的一种难治性疾病。脑卒中合并低蛋白血症时，血浆胶体渗透压下降，大量液体渗出到组织间隙；再者，低蛋白血症时，容量血管收缩，红细胞压积增高，血液黏滞度及血流阻力增大，血中有形成分聚集，导致血管痉挛，脑损伤区血液循环障碍。这些均会加重脑梗死后的脑水肿，使病情恶化。目前，血清白蛋白水平被认为是影响脑卒中患者预后的一个独立危险因素［7］，直接关系到患者的生活能力和病死率。

2.4对消化系统疾病预后影响肝脏在蛋白质的代谢中起着至关重要的作用。慢性肝病出现低蛋白血症，往往预示预后不良。有研究表明［8］，血清白蛋白每降低10g/L，并发症的发生危险增加89%。而肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，由于有效的肝细胞总数的减少和肝细胞代谢障碍，导致血白蛋白合成量可减少，而重度低蛋白血症是引起腹水、自发性腹膜炎、肝功能损害进一步加重等的重要因素，严重影响患者的远期生存率。

急性重症胰腺炎（SAP）患者发病早期即出现低白蛋白血症，与SAP高分解代谢状态及大量腔隙积液导致血浆蛋白外渗有关，也可能是两者共同作用的结果。研究表明［9］，重度低白蛋白血症组肾功能衰竭、休克、心衰、消化道出血、感染的发生率及病死率明显高于轻度低白蛋白血症组。

3　低蛋白血症对外科常见疾病预后的影响

外科术后患者由于创伤应激、感染、禁食等原因，常呈现负氮平衡状态，机体营养不良，低白蛋白血症的发生率相当高，大约70%-80%［10］，尤其见于术前已存在不同程度营养不良的患者。

行肝、胆、胰等大手术的患者，术后应激状态提高了患者基础代谢率、分解代谢率，降低了机体利用外源性氨基酸和能量代谢的能力，易发生低蛋白血症，而并发症的发生总是与低蛋白血症密切相关。陈大伟等［30］对老年胆道疾病患者手术死亡原因进行分析，提出术前存在的低白蛋白与手术后的死亡率有明显相关， 即术前存在低白蛋白的患者死亡率比术前无低白蛋白的死亡率要高。

夏萌等［11］对心脏瓣膜患者术后血浆白蛋白（ALB）水平的研究表明，患者的临床结局与血浆白蛋白水平关系十分密切，ALB＜35g/L的患者，无论是在监护室停留时间、术后住院时间、不良转归发生方面及感染的发生上都明显高于ALB≥35g/L的患者。即使是术前营养状态良好、ALB水平正常，术后ALB＜35g/L的患者，其发生感染、病情恶化的概率也要比ALB无明显降低的患者高得多，并且住院时间及监护室停留时间也都明显延长。

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，吻合口漏则是直肠癌术后常见的严重并发症。吻合口漏的发生不但会延长患者的住院时间，增加患者的痛苦和经济负担，如处理不及时，严重者甚至会导致死亡。而大多数直肠癌患者就诊时已是中晚期，常合并有消瘦、低白蛋白血症、恶病质等，治疗效果不尽人意，手术死亡率达5%-6%，并发症发生率达20%-40%［12］。低蛋白血症是直肠癌手术发生死亡和发生并发症的重要危险因素之一，和直肠癌患者的预后呈显著相关［13］。低蛋白血症情况下，机体自身修复能力下降，直接影响到术后切口的愈合；同时，由于机体抵抗力降低，吻合口处易形成腹腔感染。腹腔感染是造成吻合口漏的重要因素。另外，低蛋白血症导致局部肠壁水肿，压迫肠壁静脉，造成血液回流障碍，严重者甚至压迫肠壁动脉，造成吻合口供血不足，不仅会影响吻合口的愈合，还会造成吻合口缺血、缺氧性坏死，发生吻合口漏。

失血、腹腔脏器破裂和感染是腹部创伤患者的主要临床表现。Villota等［14］报告，白蛋白低于20g/L的腹腔感染病人， 死亡率为96%，而白蛋白浓度高于35g/L的病人，死亡率仅为9%。入院时腹腔感染病人的血清白蛋白浓度与预后有明显的关系。

重度烧伤起病急，致残率及病死率都很高。严重烧伤后，机体出现应激反应，需要白蛋白为原料合成急性期反应蛋白，消耗部分白蛋白；另外，肝功能障碍导致白蛋白的合成减少，而体内激素水平的改变导致蛋白质水解、糖异生作用、脂肪分解加速，消耗增多；再加上患者食欲减退，使摄入量减少，以及营养不良等因素，促使血浆白蛋白水平迅速降低。烧伤创面的愈合，主要依靠血清白蛋白，严重低蛋白血症将直接导致创面修复和抗感染能力下降，感染又使血清白蛋白进一步降低［15］。曹建林等［16］的研究表明，死亡组的患者均存在严重的低蛋白血症，经统计学处理，血清白蛋白水平与病死率呈正相关。

重度颅脑损伤患者，早期机体处于高分解代谢状态，能量及蛋白质消耗成倍增加，供给不足即可出现不同程度的营养不良。而严重营养不良者，并发症多，神经功能康复明显迟于营养状况良好者［17］。

4　结语

综上所述，低蛋白血症对各系统疾病预后均产生了不同程度的影响，可作为危重症患者疾病预后的预测指标之一。临床上针对患者疾病特点，在积极抗感染、治疗呼吸衰竭、心力衰竭、电解质紊乱、酸碱失衡等并发症的同时，应注重患者营养支持，积极预防和纠正低蛋白血症，对提高患者免疫能力，预防并发症发生，降低住院时间及病死率，促进患者早日康复，意义重大。

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