1例骨盆部损伤为主的严重多发伤的护理体会

马开兰，徐国先，黄晓燕

笔者报告1例骨盆部损伤为主的严重多发伤采用损害控制外科原则处理，获得满意疗效，现将护理体会介绍如下。

临床资料

1 一般资料 患者女性，46岁，因高处坠落致伤于2013年1月14日由外院转入。严重多发伤:双侧血气胸、怀疑腹部脏器损伤、L2椎体爆裂性骨折、骨性椎管狭窄伴不全性瘫痪、严重骨盆骨折(左髂骨翼、左骶骨翼粉粹性骨折、左骶髂关节骨折、左耻骨梳、耻骨上、下支骨折)、腹膜后血肿、左胫腓骨下段粉碎性骨折、左距骨粉碎性骨折、跟骨粉碎性骨折、失血性休克。患者神志恍惚，面色苍白，脉搏细弱，双下肢感觉运动障碍。腹部CT:未见明显外伤性改变，骨盆挤压分离实验(+)。立即左小腿支具固定、骨盆外固定支架固定。急诊腹腔动脉造影，双侧髂内动脉及右肾动脉中极栓塞术，术后血流动力学不稳，B超提示腹腔积血，急诊行脾切除、横结肠裂伤修补术。术中失血1 800mL，输入红细胞400mL、血浆400mL、冷沉淀10U、血小板1U。术毕转ICU呼吸机辅助呼吸，纠正休克，抗感染、营养支持等处理。20日转回创伤科。补充诊断:脾破裂、结肠裂伤、胰头右肾挫伤;纵隔及心包少量积液;L1、L2、L5左侧及L3、L4双侧横突骨折;T11、L3椎体骨挫伤;左踝关节半脱位;左外踝粉碎性骨折;跟骨粉碎性骨折;左足背皮肤缺损。24日全麻下行左胫腓骨下段粉碎性骨折手法复位+跟骨骨折手法复位+外固定支架固定术。30日全麻下行骨盆骨折切开复位内固定;L2椎体骨折经后路椎弓根钉棒系统撑开复位内固定+后路植骨术。31日发生左股、腘静脉血栓形成，急诊行下腔静脉滤网植入。4月11日全麻下行左胫骨下段骨折外固定支架更换+异体骨植骨术。7月1日治愈出院，共住院168d。

2 护理

2.1 第一阶段:简化手术护理

2.1.1 生命支持 患者入院后，迅速清除呼吸道分泌物，给予吸氧、心电监护、常规导尿，配合医生进行胸腹腔穿刺、骨盆外固定。固定后观察有无继续出血、针道渗血情况。经上肢建立静脉通道，积极补液输血。患者双侧髂内动脉栓塞后血流动力学不稳定，纠正休克的同时做好术前准备。

2.1.2 病情观察 迅速向陪同人员询问了解伤因、受伤部位，迅速进行全面的体格检查和护理体检，判断伤情轻重程度，有无休克，是否合并有其它脏器的损伤。加强对生命体征的监测，伤后6h内的早期影像学阴性不能排除诊断［1］。密切观察胸腹部体征，发现异常及时报告处理。

2.2 第二阶段:ICU复苏护理

2.2.1 监测生命体征和止血效果 将患者安置在ICU，使用呼吸机辅助呼吸，动态监测血流动力学指标及心电、血压、脉搏、中心静脉压、血氧饱和度等。继续注意胸腹部情况，保持切口敷料的干燥，保持各种引流管的通畅，观察引流液的量、颜色、性状，严格记录出入量。如发现连续3h引出鲜红色液体＞150mL/h及血压下降应考虑再出血，及时报告处理。

2.2.2 纠正创伤生理紊乱 患者大出血后发生致死三联征即低体温、酸中毒、凝血病，是严重多发伤早期的主要威胁。对其进行全面的生命体征监护和支持，维持血流动力学稳定。术后体温不升，立即将室温调至26～28°C，增加被盖，连续体温监测，同时输液输血前经升温或加温仪加热至38℃再输入，使体温恢复正常。大失血和止血使凝血因子丢失和耗竭，补液时血液被稀释，加重了凝血障碍，及时补充冷沉淀、血小板。严密观察伤口渗血及引流管的血量，及时复查凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板(PLT)。密切观察患者意识、呼吸频率及深浅度，静脉输入5%NaHCO3，监测血气分析等措施纠正创伤生理紊乱，为确定性手术创造条件。

2.3 第三阶段:确定性手术护理

2.3.1 防止出血和感染 患者术后加强生命体征的监测，观察止血效果。常规使用抗生素，观察切口周围皮肤有无红肿、渗血、渗液情况，保持切口敷料干燥。妥善固定引流管，保持有效引流，更换污染敷料和引流袋，严格无菌操作以防感染。准确记录引流液的量、颜色、性状。若引流液颜色由血性转为淡红色、橙黄色，引流量逐日减少，引流量＜50mL/24h时拔管。

2.3.2 疼痛管理 术后疼痛24h内最为剧烈，导致心率加快、呼吸急促、血压升高，疼痛还可限制患者的咳嗽排痰，增加术后并发症。笔者加强了疼痛的管理，指导咳嗽排痰时，用手护住切口以减轻疼痛。使用自控镇痛泵，主动镇痛，个体化给药，使患者舒适感增强，疼痛缓解，积极配合治疗和护理。

2.3.3 预防下肢静脉血栓形成 患者长期卧床，多次手术使血液呈高凝状态，警惕血栓形成。护理过程中重视患者的主诉和D-二聚体的监测，不经股静脉抽血输液，观察患肢有无肿胀、疼痛、感觉障碍。尽早功能锻炼，预防性使用肢体气压，皮下注射低分子肝素钙，使用双下肢血管彩超或多普勒血流探测仪，了解主干静脉有无阻塞。定时复查D-二聚体、血小板。1月31日发现左股、腘静脉血栓形成，急诊行下腔静脉滤网置入。

2.3.4 预防腹腔间隙综合征(ACS)多发伤时行腹部大手术，腹腔、盆腔填塞、大量补液扩容等情况下腹内压急剧增高，应警惕ACS。术后保持引流管通畅，注意腹壁紧张度，测腹围、膀胱压，当膀胱压＞25mmHg，紧急腹腔减压。

3 体会

患者损伤严重度评分(ISS)为27分属于严重多发伤，按损害控制外科的原则处理。初期简化手术，骨盆外固定以减少移动引起的出血和疼痛，减少毗邻脏器继发性损伤，减少骨盆更大移位有利后期骨盆重建。紧急双侧髂内动脉栓塞控制致命性大出血，B超提示腹腔出血，本着“抢救生命第一，保留器官第二”的原则紧急脾切除有效止血挽救了患者的生命。ICU复苏阶段:保障通气，维持血流动力学稳定，积极防治致死三联征，纠正创伤生理紊乱，为确定性手术创造条件。术后护理针对出血、感染、ACS等并发症的预防，严重多发伤合并骨盆骨折警惕髂股血管血栓形成，及时予以护理干预。

［1］高劲谋．多发伤的早期救治［J］．中华创伤杂志，2010，26(1):80-82．