原发性十二指肠癌合并结肠癌1例病例分析

李 超，赵龙斌

1.沈阳军区总医院延安里卫生所，辽宁沈阳 110002;2.第四军医大学附属西京医院消化八科，陕西西安 710032

原发性十二指肠癌是一种少见的消化道恶性肿瘤［1］。国外报道其发病率为0.02% ～0.05%，约占胃肠道肿瘤的0.35%［2］，占小肠恶性肿瘤的33% ～48%［3］。但是近年来，十二指肠恶性肿瘤的发生有明显增加的趋势［4］。本文通过观察和分析1例原发性十二指肠癌合并结肠癌的临床表现、诊断方法、鉴别诊断及治疗情况，证实了小肠腺癌有时可同时有两个原发癌灶［5］，另一个癌灶可位于结肠;并结合文献进行分析，为早期诊断治疗提供临床依据。

1 病例报告

患者女性，40岁。主因“间断性上腹部胀痛，伴反酸、嗳气2个月，加重2周”来院就诊。2个月前患者无明显诱因出现上腹部胀痛，呈间断性，多在进食后出现，不向他处放射，持续时间不长，经休息可略有缓解，伴反酸、嗳气，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无心慌、心悸及呼吸困难，无恶心、呕吐及腹泻等不适症状。在当地医院行胃镜检查显示:慢性浅表性胃炎，胃息肉。超声显示:胆囊壁毛糙。行氩气刀切除息肉，并给予抑酸处置后，患者前述腹胀、反酸及嗳气症状好转。2周前，患者再次出现上述症状并自觉渐进性加重。2014年8月19日血液检验显示:血红蛋白67 g/L;大便潜血试验阳性。2014年9月9日于第四军医大学附属西京医院门诊行胃镜检查，显示十二指肠癌、慢性浅表性胃炎。2014年9月10日行结肠镜检查，显示结肠癌。活检结果回报:十二指肠低分化腺癌，横结肠低分化腺癌。门诊以“(1)十二指肠癌;(2)结肠癌;(3)慢性胃炎;(4)贫血”收入院。患者发病以来食欲差，自觉消瘦，未注意二便变化。查体:生命体征平稳，贫血貌，巩膜及皮肤黄染，浅表淋巴结未触及。心肺听诊未发现明显异常。腹部平坦，上腹部压痛，无反跳痛及肌肉紧张，未见肠型及蠕动波，腹部移动性浊音阴性，双下肢不肿。患者入院后查血常规显示:血红蛋白88 g/L;大便潜血试验阳性。生化检查显示:总胆红素36.7 μmol/L，亮氨酸氨基肽酶152 U/L，天门冬氨酸转氨酶40 U/L，丙氨酸氨基转移酶70 U/L，甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范围。胸片显示心、肺、膈未见异常。全腹CT检查显示:(1)贲门部壁轻度增厚强化;(2)“十二指肠癌”，十二指肠降段狭窄，壁增厚强化，可疑累及胆总管末端，致肝内外胆管明显扩张;(3)横结肠壁增厚，少量盆腔积液。给予保护胃肠黏膜、营养支持、调节免疫力等治疗，完善相关检查后确诊为“(1)原发性十二指肠癌;(2)结肠癌;(3)慢性胃炎;(4)贫血。”转消化外科剖腹探查，术中诊断为十二指肠癌并腹腔转移，行胃空肠吻合、胆囊空肠吻合、回肠结肠侧侧吻合术，术后转回内科行化学治疗，术中、术后未做病理。

2 讨论

原发性十二指肠癌多见于26～83岁的人群，男女之比为1：1.2［6］，平均年龄54 岁，高发年龄 ＞50 岁［7］。其发病率低的原因可能如下［8］:(1)小肠的碱性环境不利于肿瘤生长;(2)小肠内容物为流体，虽可释放致癌物质，但肠蠕动快，减少了与肠黏膜的接触;(3)小肠中菌群少，细菌参与代谢产生的物质少;(4)小肠淋巴组织产生的IgA可中和病毒和潜在的致癌物质;(5)小肠内产生的淋巴细胞有较强的抗肿瘤生长特性等。

本例患者虽然于2014年9月9日来我院门诊胃镜检查后确诊“十二指肠癌”，但因其大便潜血持续阳性及血红蛋白含量低，于次日在门诊行结肠镜检查，补充诊断“结肠癌”。因此，小肠腺癌有时可同时有两个原发癌灶［5］，另一个癌灶可位于结肠。

原发性十二指肠癌的诊断原则参考文献［9］。目前认为，十二指肠气钡双重造影和十二指肠内镜检查是早期诊断十二指肠癌的主要手段。原发性十二指肠癌由于症状不典型，故首诊的误诊及漏诊率较高［10］。张斌等［11］通过对收治的 90例经内镜活检或术后病理证实的十二指肠癌患者的临床资料分析，术前经十二指肠镜、上消化道造影、B型超声、CT、MRI(MRCP)检查其阳性确诊率分别为89.2%、81.6%、40.6%、73.1%、77.4%;内镜和造影联合检查阳性率为93.1%;肿瘤指标 CA199阳性率为77.8%、CEA阳性率为73.0%，病理类型以腺癌为主(96.7%)，其中误诊12例。为尽量避免误诊和漏诊，出现以下情况应引起重视［11］:(1)年龄＞50岁，且伴有消化道症状患者;(2)不明原因的上消化道出血;(3)无明显溃疡病史而出现上消化道梗阻;(4)无胆石症和胰头病变的黄疸;(5)有不典型溃疡症状，同时具有胆道和十二指肠双重梗阻;(6)无诱因、无规律及碱性药物不能缓解的顽固性腹痛;(7)大便隐血持续阳性，胃镜及结肠镜检查均未发现病变;(8)初次内镜检查阴性或“十二指肠良性溃疡”内科治疗效果不佳者，应考虑肿瘤可能。

乳头周围癌必须与来自壶腹部和胆总管、胰腺的肿瘤相鉴别。前者来自十二指肠黏膜，主要向乳头外生长，且呈乳头状腺癌结构。乳头下部癌转移较少，转移部位以局部淋巴结、肝、胰、腹膜、卵巢和肺较常见。结肠癌转移途径包括直接蔓延、淋巴转移及血行转移。本例患者入院后，因在体检时同时发现十二指肠癌及横结肠癌，且病理结果均显示为低分化腺癌，对于是十二指肠癌结肠转移或结肠癌十二指肠转移，还是两个癌灶均为原发的诊断，未能明确。但入院后CT检查等显示，两个原发癌灶的可能性大;消化外科术中，肉眼观察显示十二指肠癌并结肠转移的可能性大，但缺乏术后病理结果支持。本例十二指肠癌是否原发尚需进一步研究。

原发性十二指肠癌对放射治疗及化学治疗均不敏感，外科手术是治疗的“金标准”，切除率可达50% ～60%［12］。据报道，手术切除的5年存活率为64.0%［13］;国内术后5 年存活率仅为15% ～40%［14］，且接受根治性治疗的患者预后较保守治疗好［15］。但是目前综合治疗已越来越受到重视。Heniford等［16］认为十二指肠癌患者的首发症状与预后有一定关联。早期诊断、早期治疗和根治性切除以及综合治疗是提高原发性十二指肠癌的远期存活率的关键。

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