内镜逆行胰胆管造影术在高龄急性胆囊炎患者中的应用

解民鹏，麻树人，张 宁，张迎春，王 静

1.江苏省宿迁市第一人民医院消化内科，江苏宿迁 223800;2.沈阳军区总医院内窥镜科，辽宁沈阳 110016

近年来，老年人患急性胆囊炎的发病率日益增高，且临床表现常被掩盖[1]。其高危性、复杂性及特殊性也受到广泛关注。此外，老年人常患有心脑血管疾病，动脉血管硬化使胆囊动脉血管变窄、闭塞，致使胆囊供血不足、缺血、坏死、穿孔，形成腹膜炎，危及生命[2]。选择及时、有效的治疗方法来解除梗阻，充分引流，提高治愈率，降低病死率，是治疗高龄急性胆囊炎患者的关键。临床上常用的方法是经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)和内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)为载体留置鼻-胆囊引流管行胆囊置管引流术(endoscopic naso-gallbladder drainage，ENGBD)，治疗高龄急性胆囊炎。为比较两种方法在治疗老年急性胆囊炎的临床效果，本文对沈阳军区总医院2011年10月至2013年10月收治的95例高龄急性胆囊炎患者两种手术的治疗方法及术后疗效进行分析，为选择合理的治疗方案提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组符合诊断标准的年龄≥70岁的高龄急性胆囊炎患者共95例。根据术式不同分为实验组(ENGBD组)55例和对照组(PTGBD组)40例。ENGBD组:男性32例，女性23例;年龄69～88岁，平均年龄(74±5.7)岁。其中，伴有高血压病28例，糖尿病14例，心律失常、房颤2例，合并胆结石19例，胆总管结石7例，合并胆囊窝积液39例。PTGBD组:男性26例，女性14例，年龄68～84岁，平均年龄(72±6.1)岁。其中，伴有高血压病21例，糖尿病9例，心律失常2例，合并胆结石18例，胆总管结石2例，合并胆囊窝积液29例。

1.2 诊断标准 纳入标准参照文献[3]。因老年患者体征及症状不明显，若具备下述1、2、3项之一即可诊断，兼有4～6中任意一项及以上者可确诊为急性胆囊炎:(1)突然发作右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩部放射，常伴恶心呕吐，可伴有寒战、发热、黄疸等，既往可有类似发作史;(2)右上腹压痛，腹肌紧张或伴有反跳痛，Murphy征阳性;(3)血液中白细胞计数增高，部分可伴有胆红素增高;(4)B超检查显示胆囊体积增大、胆囊壁增厚(≥4 mm)并呈双边影;(5)X线平片可见胆囊胀大或有结石影;(6)腹部CT平扫可见胆囊增大、壁厚或结石影。排除标准:(1)肝硬化及伴有腹水、食管胃底静脉曲张者;(2)凝血功能障碍及长期服用抗凝药者;(3)严重心肺疾病不能控制者。

1.3 治疗方法 (1)ENGBD组:十二指肠镜检查采用 Olympus TJF-240、TJF-260V，ERBE ICC200 高频电发生器。采用标准ERCP造影导管及十二指肠乳头切开刀，Olympus超滑亲水导丝，机械碎石器，Boston公司取石球囊，鼻胆引流管，鼻胰引流管，造影剂选取碘海醇注射液。检查中一般采用左侧卧位，必要时行俯卧位。手术过程简单分为4步:①术前首先需要完成ERCP，必要时行十二指肠乳头切开术，结合ERCP影像。若提示合并胆总管结石，应先行内镜下胆总管结石取石术疏通胆道(取石网篮或取石球囊);②在透视观察下将Olympus超滑亲水导丝选择性通过胆囊管插入胆囊内，并将导丝最大限度地留置在胆囊的深处;③在透视影像的引导下，将鼻-胰管沿导丝缓缓推进至胆囊内;④留置鼻胰管成功后，用注射器尽可能将胆囊内的胆汁回抽，胆囊减压成功后，利用无菌生理盐水反复冲洗胆囊。(2)PTGBD组:超声诊断仪采用东芝250A与日立405，探头中心频率3.5 Hz，凸阵探头。穿刺及造瘘器械:日本八光18G PTC针，7.5 F或8 F猪尾巴管、导丝及扩张器。患者取平卧位。超声引导定位后，选定穿刺点于右腋前线7、8肋间并消毒，1%利多卡因局部浸润麻醉满意后，穿刺针在胆囊床部位经皮经肝穿入成功后，随即拔去针芯、抽尽胆汁并引入导丝。导丝置入成功后，扩张器扩张穿刺道，顺导丝置入猪尾巴导管。

1.4 监测指标 除了常规检查及护理外，还应待患者病情平稳、体温正常、症状体征消失后，根据影像学提示，胆囊炎症消退或瘘道造影证实窦道形成，胆囊管与胆总管下段通畅后，拔出引流管[4-5]。术后疗效评价标准:痊愈:临床表现、体征均消失，实验室检查各指标恢复正常;B超检查恢复正常;有效:临床症状、体征明显改善，实验室检查指标基本好转，超声检查明显改善;无效:临床症状、体征明显无改善，甚至加剧[6]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析:(1)数据的一般性分析及统计推断:采用双侧检验，检验水平α=0.05;(2)计量资料:以均数±标准差(±s)表示;检验数据是否符合正态分布，正态分布采用t检验，偏态分布采用秩和检验;(3)计数资料:计算各指标的构成比，总体有效率比较采用RC表χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组患者在性别、年龄等方面，以及平均手术时间、平均住院时间及发病到就诊平均时间方面比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者不同治疗时间的比较(±s)

表1 两组患者不同治疗时间的比较(±s)

组别 发病到就诊平均时间(h)平均手术时间(min)平均住院天数(d)ENGBD组33.1 ±9.56 53.2 ±11.6 8.41 ±0.62 PTGBD 组 32.6 ±9.87 48.7 ±10.5 9.35 ±0.91 t值 0.437 0.134 0.846 P值0.521 0.894 0.436

2.2 手术疗效比较 ENGBD组痊愈40例(72.7%)，有效15例(27.3%)，总有效率100%;PTGBD组痊愈29 例(72.5%)，有效 9 例(22.5%)，总有效率95%。两组手术总有效率比较，差异无统计学意义。

2.3 术中及术后并发症的比较 PTGBD组术中出血8例，寒颤、发热 19例，切口感染 9例，胆瘘12例，腹膜炎11例。ENGBD组术中出血1例，无其他并发症。两组患者术中、术后出现的各种并发症比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 白细胞值及总胆红素值恢复情况比较 两组患者术后白细胞及总胆红素值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的白细胞值术后第6天比较，差异无统计学意义。两组总胆红素值术后第5天比较，差异无统计学意义。见表2。

2.5 术后随访结果 两组患者术后1年经随访调查发现，ENGBD组中3例(5.5%)患者症状复发，2例行腹腔镜切除胆囊，1例于术后8个月死亡;PTGBD组中7例(17.5%)复发，4例行腹腔镜切除胆囊，3例分别于术后4、7、9个月死亡。两组患者长期缓解率、术后复发率比较，差异无统计学意义。

3 讨论

近年来，胆道疾病在老年患者中的发病率逐渐增高。其中，年龄不足55岁者胆道感染＜48%，年龄超过55岁者为78%，年龄高于70岁者高达100%[7]。急性胆囊炎是导致老年患者急腹症的常见病因，而且其临床表现轻，病情恶化快，易危及生命[8]。本研究中，约40%患者的发病到就诊时间＞24 h。诊断老年人急性胆囊炎不能仅靠临床表现，应结合影像学及实验室指标来确诊。B型超声检查可为本病诊断提供可靠的影像学依据，胆囊胀大及胆囊壁增厚和胆囊内积脓已成为临床确诊急性胆囊炎的可靠依据[9]。然而，如果患者肠腔内含有积气，B超超声则无法诊断，此时应选择CT帮助诊断。CT表现为:(1)胆囊体积胀大，宽径＞5 cm;(2)胆囊壁变厚＞0.3 cm，胆囊周围出现低密度环。

关于急性胆囊炎的治疗，胆囊切除术在临床上较常用。但对老年的急性胆囊炎患者来说，胆囊三角区由于炎症反复发作刺激、黏膜充血、水肿，致使急性期手术切除胆囊风险及难度增大，并发症也高达33%～62%[10]。老年患者常伴有高血压、慢性支气管炎、糖尿病及冠心病等多器官、多系统疾病，这些都会严重影响术中处理及预后，给手术治疗急性胆囊炎带来一定的难度[11]。有研究证实，老年急性胆囊炎患者行急诊手术切除胆囊死亡率可达20%～40%，即使简单的胆囊造瘘术也有6%～20%的病死率[12]。如果患者能平稳度过炎症急性期再择期手术切除胆囊，死亡率仅为0.7%～2.0%[13]。综上所述，急诊外科手术(胆囊切除术)治疗急性胆囊炎操作难度大、风险高，不适合高龄患者的治疗。很多研究者认为，在治疗高龄急性胆囊炎患者时，首先以积极保守治疗为主，尽可能避免急诊手术，应当考虑如何解决梗阻及引流问题，以缓解急性期症状，待症状得到控制后再考术虑是否行二期手术切除胆囊[14]。目前，PTGBD因其操作过程简单，而且可以达到解除梗阻、充分引流、胆囊减压的目的，缓解患者急性期症状，因此在临床上比较常用。但此种治疗方法的并发症也应引起重视，在穿刺过程中常出现血肿、气胸;术后引流管脱落、胆瘘、感染等并发症的发生率仍较高[15]，并发症一旦出现，不但会耽误患者的治疗甚至会导致患者的死亡。如果不能及时清理干净淤积在胆囊内的胆汁，胆囊内压较高，加之胆囊壁因炎症反应收缩性变差，胆囊壁纤维化拔管后使得胆汁外流，可导致腹膜炎而危及患者生命。本研究中，PTGBD组术后有11例(约27%)患者出现局限性腹膜炎。如果为胆囊癌引发的胆囊炎或患者合并有肝癌，经皮经肝胆囊穿刺过程中可能会导致肿瘤细胞的种植转移，此外，若患者伴有凝血功能障碍、腹水、肝脏或胆囊恶性肿瘤，均不宜行PTGBD治疗[16]。

表2 两组患者胆红素在治疗前后的变化(±s，μmol/L)

表2 两组患者胆红素在治疗前后的变化(±s，μmol/L)

注:两组患者总胆红素值术后第1天比较，差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者的总胆红素值术后第5天比较，差异无统计学意义。

术后组别 入院时1 d 2 d 3 d 5 d 6 d ENGBD 组 25.8 ±5.7 21.3 ±4.3 19.6 ±5.2 17.8 ±4.3 16.4 ±4.215.7 ±4.1 PTGBD 组 26.4 ±4.2 24.2 ±5.1 22.7 ±4.8 20.9 ±5.7 18.5 ±3.9 15.8 ±3.6 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

在本次所研究的55例高龄急性胆囊炎患者经ENGBD治疗后，总有效率达100%。所有患者术后24 h临床表现明显改善甚至消失，白细胞及总胆红素均在6 d内降到正常值，超声检查也显示有明显改善;在与PTGBD组对比中发现，两种治疗方法在手术时间、住院天数方面差异无统计学意义。术后评价手术疗效，发现ENGBD组总有效率为100%，PTGBD组为95%，两组总有效率差异无统计学意义。两组患者术后24 h白细胞及总胆红素的恢复情况出现差异，且差异有统计学意义，可以认为ENGBD可以将患者的白细胞及总胆红素更快地恢复至正常。PTGBD治疗后的患者出现的并发症较多，如 PTGBD组有 17例出现寒战、高热(约为42.5%)，导致上述并发症的原因可能是致病细菌经皮入血，而ENGBD组仅有1例出现术后发热;PTGBD组有8例在术中出血，可能是由于穿刺针进入血管所致，而ENGBD组仅有1例出血，是由于患者合并有十二指肠乳头憩室，ERCP插管所致，所有出血均止血成功。术后PTGBD组有9例(约25%)出现切口感染，而ENGBD组无一例感染。PTGBD组术后另有12例(约30%)患者出现胆瘘和11例(约27%)出现局限性腹膜炎，可能由于反复炎症导致胆囊壁收缩性变差，加之胆囊壁纤维化，拔管后使得胆汁外流导致。

ENGBD及PTGBD是治疗高龄急性胆囊炎患者两种有效的治疗方法，经ENGBD治疗的患者较PTGBD能更快地恢复实验室指标，极大减少术后并发症，提高治愈率，减少复发。本研究认为，ENGBD是治疗高龄急性胆囊炎患者的一种早期、有效、安全的微创治疗方法，使不能手术的患者得到及时有效的治疗(胆囊减压、充分引流，缓解急性期症状)并能长期缓解，值得临床上推广。该项技术操作难度较大，对设备、术者的ERCP操作熟练程度及助手的配合默契要求很高。因此，在临床上尚未得到广泛的应用。

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