丘脑出血破入脑室并发局限性脑积水12例临床分析

赖杰宇，陈忠智，王仁春，初广新，张冲，姜成国，贾成武

解放军第202医院神经外科，辽宁沈阳110003

·短篇论著·

丘脑出血破入脑室并发局限性脑积水12例临床分析

赖杰宇，陈忠智，王仁春，初广新，张冲，姜成国，贾成武

解放军第202医院神经外科，辽宁沈阳110003

目的探讨丘脑出血破入脑室合并局限性脑积水的临床治疗。方法观察经一侧脑室额角穿刺外引流治疗过程中并发局限性脑积水的12例丘脑出血破入脑室患者，对其病情演变、影像学表现、治疗方法及效果进行分析。结果经外引流管增加尿激酶注入6例，增加积水脑室穿刺引流2例，增加血肿穿刺引流4例，经治疗后12例积水消失或缩小，临床症状改善。结论局限性脑积水与患者的病情变化密切相关，及时解除梗阻可迅速改善临床症状。

丘脑出血；梗阻性脑积水；微创抽吸术

thalamic hematoma；obstructive hydrocephalus；minimally invasive aspiration

近年来，临床对丘脑出血破入脑室患者采取的治疗策略是：对于血肿量大、中线移位明显或已有脑疝患者，选择开颅血肿清除加脑室外引流治疗；对于昏迷程度较浅或血肿量＜40 ml者，选择在局部麻醉下经一侧脑室额角穿刺外引流加尿激酶溶血处理。自2010年9月至2013年6月，解放军第202医院神经外科在经一侧脑室额角穿刺外引流处理的68例丘脑出血患者中，合并有局限性脑积水12例，并对此类积水作出相应的处置，取得较好治疗效果。现结合此组患者的临床特点、影像学表现，对其临床治疗结果进行分析。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组患者共12例，其中男性9例，女性3例；年龄42～77岁；发病时间2～5 h。临床症状：嗜睡4例，浅昏迷5例，中度昏迷3例。格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）5～11分，平均评分7分；偏瘫12例，呼吸紊乱6例，瞳孔缩小5例，肢体肌张力增高8例；体温＞38.5℃者6例。发现局部积水至病情加重时间2～18 h，平均加重时间5.5 h。

1.2影像学检查丘脑出血破入脑室合并双侧脑室铸型7例，单侧铸型5例，合并第三脑室、中脑导水管及第四脑室铸型10例；丘脑血肿量10～20 ml者3例，20～30 ml者5例，30～40 ml者4例；行侧脑室额角穿刺引流前发现双侧脑室梗阻性脑积水8例；局限性积水部位：出血丘脑的同侧颞角积水6例，同侧颞、枕角积水5例，一侧侧脑室积水1例；CT监测见局限积水进行性扩大6例；积水侧颞叶勾回向环池移位6例。

1.3临床处置

1.3.1常规处置患者经CT确诊后，常规备皮，消毒，铺无菌手术单。手术在处置室进行，经利多卡因局部麻醉，于出血对侧脑室额角穿刺，置入10号硅胶引流管（威海村松医药制品有限公司），经三通管连接一次性防虹吸颅脑外引流器，持续外引流。引流管高度为水平卧位，离双耳水平上10～20 cmH2O，根据引流量调整高度，保持引流量每天150～250 ml。术后CT复查，确认无继发出血，6 h后经三通管注入常规量的2～3万U尿激酶，每天1、2次，闭管2～4 h后开放，同时予20%甘露醇静脉滴注，每次125～250 ml，每12 h滴注1次；病变周围脑水肿明显者，给予甲泼尼龙80 mg，静脉滴注，每天2次；高血压者予硝普钠静脉滴注控制血压在高压135～160 mmHg、低压75～90 mmHg；引流期间给予三代头孢菌素静脉滴注以预防感染；昏迷或排痰困难者5例，给予气管切开。

1.3.2合并局限性脑积水的处置CT检查如发现合并局限性脑积水，则增加尿激酶5万U脑室内注入，每天2～3次。密切监测患者意识状态及瞳孔、血压、呼吸等变化；复查CT每天1～2次，观察积水变化情况，以确定下一步处理：（1）如症状缓解或平稳，CT检查见局部积水减少，判定为梗阻解除，减少尿激酶为常规量的2～3万U，每天1～2次注入；（2）如积水无变化或增加，患者病情加重，则根据丘脑血肿量、血肿范围，以及周围结构破坏的程度进行得失评估，以确定选择对丘脑血肿穿刺或是对积水脑室穿刺。目标点确定后，根据CT影像确定穿刺点及进针方向、深度等，在局部麻醉下经颞侧穿刺积水的脑室或是丘脑血肿，置入上述的10号引流管，接引流器持续外引流，并按常规量注入尿激酶引流残存血肿。以能耐受闭管4～6 h，复查CT积水较前缩小判定为梗阻解除。

血肿清除满意、可耐受闭管24 h者拔除引流管，缝合引流口。如有脑室内或蛛网膜下腔残留血肿且无脑室梗阻者，改为腰大池置管引流5～7 d。

2　结果

经增加尿激酶注入治疗后，梗阻解除6例；未能解除梗阻的患者中，另加积水脑室穿刺引流2例，加血肿穿刺外引流4例。局部积水解除时间1～3 d，平均解除时间1.5 d。脑室或血肿引流时间6～10 d，平均引流时间7 d。8例加行腰大池置管，持续外引流脑室内或蛛网膜下腔残存血肿。

局部积水解除后，患者在2～24 h内意识状态、体温、呼吸等明显改善，GCS评分7～13分，平均评分9分。1周后意识清醒8例，嗜睡4例，GCS平均评分12分。24 h复查CT见局限性积水消失、双侧脑室正常对称3例，病侧脑室较治疗前缩小，但较对侧略大9例；1周后复查CT见局限性积水消失、双侧脑室正常对称5例，病侧脑室较治疗前缩小，但较对侧略大7例。合并有颅内感染1例，肺内感染5例，气管切开3例。随访2～26个月，患者意识均清醒，偏瘫患者出院后肢体肌力均有不同程度的恢复，共24肢瘫肢，其中肌力较出院时提升1级者7肢，提升2级者14肢，提升3级者3肢；按日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）评估患者神经功能：Ⅰ级4例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例；CT复查双侧脑室正常对称8例，4例较治疗前缩小，但仍较对侧略大。

3　讨论

本组患者虽然均合并有丘脑出血等原发病灶，但病情的快速变化并不与原发病灶的变化相一致，而与局部积水的变化密切相关；并且在经单侧额角穿刺引流病情改善后，并发局限性积水时病情往往再次加重，并伴有呼吸、瞳孔及血压、体温等的改变，CT或MRI检查亦多见有积水侧颞叶沟回疝表现，经及时处置，症状迅速好转。因此，此类积水现象值得关注。

临床观察可见，局限性脑积水多发生于侧脑室的颞角或颞枕角，考虑原因为脑室内血肿铸型及丘脑血肿对侧脑室的挤压所造成的梗阻，类似于脑室内肿瘤引起颞角和枕角的不全梗阻并造成颅内压增高［1］，临床症状亦与一般急性梗阻性脑积水相似，多表现为意识障碍、呼吸改变或瞳孔变化等，临床症状较重。根据影像学观察，局限性脑积水不同于一般梗阻性脑积水表现的双侧脑室对称性扩大，本组包含有一侧侧脑室、一侧脑室颞角及一侧脑室的颞、枕角积水等多种类型，具有非对称性的特点。在治疗过程中，局限性脑积水扩张的脑室存在着动态变化过程，即梗阻存在时扩大，解除梗阻后脑室逐渐回缩，并与临床症状的变化相吻合。

脑积水被认为是导致脑室出血不良预后的独立危险因素［2-4］。急性梗阻性脑积水可导致患者颅内压增高，颅内压力增高到一定程度，患者病情急转直下，预后不良［5-7］。因此，在解除传统意义上的梗阻性脑积水后，局部梗阻性积水仍应得到及时处理。目前，对于丘脑出血破入脑室的治疗方式有各种穿刺引流的组合［8-11］，目的均为更好、更微创地清除或引流血肿，解除梗阻性脑积水。根据出血量及脑室出血的具体情况，采用不同微创手术方式，实行个性化治疗［11］的概念，以符合临床微创的需要。本组中包含有局限性脑积水的多种形式，结合病情及影像学特点，如判断脑室内血肿为造成梗阻主要原因者，应及时经额角引流管增加脑室内尿激酶用量，有较大比例的局部积水得到解除（本组占6/12），从而避免了增加颅脑穿刺所造成的创伤及风险，不失为首选方案。

经以上临床处理，仍有部分患者积水未能解除。其原因可能是因血肿、积水以及水肿脑质等对侧脑室体部的阻塞及挤压，梗阻未能解除，经额角注入的尿激酶难以充分作用于血肿，从而形成了梗阻—积水—加重梗阻—加重积水的恶性循环。因此，果断予以积水脑室穿刺或血肿穿刺引流，有利于打破此循环，及时解除梗阻。本组治疗体会：在丘脑出血量较大，内囊已被血肿破坏，穿刺不致于加重内囊等结构的损伤时，选择对丘脑血肿作穿刺引流，可达到及时解除梗阻的目的；如血肿靠近丘脑内侧，且内囊未完全破坏，或脑室内血肿较大时，则选择对积水的脑室穿刺引流，不仅能及时解除积水，同时使注入的尿激酶能更充分地作用于血肿，有利于血肿的引流。

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2095-5561（2015）01-0034-03

R 743.34

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.11

2014-05-25

王仁春，E-mail：sjwk_853513@126.com