臀部Ⅳ期褥疮皮瓣转移手术36例疗效分析

王贺，徐和甜，张昆

解放军第201医院烧伤整形科，辽宁辽阳111000

·短篇论著·

臀部Ⅳ期褥疮皮瓣转移手术36例疗效分析

王贺，徐和甜，张昆

解放军第201医院烧伤整形科，辽宁辽阳111000

目的探讨臀部Ⅳ期褥疮皮瓣修复手术的方法和疗效。方法本组36例患者，根据残腔清创程度及大小，选择不同的手术方法。其中，25例采用随意皮瓣旋转或推进修复，11例采用臀大肌肌皮瓣修复。结果所有36例患者修复效果良好，2例出现皮瓣轻微坏死现象，1例出现创口边缘开裂，经创面换药治疗后愈合。术后半年随访，皮瓣及供区组织弹性良好，外观满意。结论皮瓣转移修复前残腔坏死组织是否清除彻底、手术方法的选择及术后的精心护理，是手术成功与否的关键；术后避免再次受压，是防止褥疮复发的关键。Ⅳ期褥疮的皮瓣转移手术治疗具有成活率高、复发率低、外观良好等特点，效果满意。

褥疮；臀骶部；皮瓣转移

bedsore；buttock；surgical flap

身体任何部位，尤其是骨隆起处，长期遭受过度压迫，局部皮肤可因缺血而发生坏死、溃疡，称为压疮或褥疮［1］，较易发生在截瘫或因各种原因长期卧床的患者，而骶尾部是褥疮最常见的发生部位。Ⅰ、Ⅱ期褥疮往往通过创面换药，可以达到愈合；而Ⅲ、Ⅳ期褥疮则难以自行愈合，需要漫长的治疗过程，且易发生感染，继发死腔、窦道，甚至骨外露。皮瓣转移的手术治疗，是其较理想的治疗方法。解放军第201医院自2009年10月至2013年10月共收治Ⅳ期臀部褥疮患者36例，其中25例采用随意皮瓣旋转或推进修复，11例采用臀大肌肌皮瓣修复，取得了满意的临床效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组36例Ⅳ期臀部褥疮患者。致病原因：脑血管病瘫痪13例，完全或不完全性截瘫11例，外伤及骨折术后8例，其他疾病4例；其中男性23例，女性13例；年龄27～72岁。病灶部位：骶尾部21例，坐骨结节10例，股骨大转子5例。褥疮大小约（3.0 cm×4.5 cm）～（9.0 cm×10.5 cm）；深及骨组织者11例，合并组织感染者22例。细菌培养结果：大肠埃希菌10例，金黄色葡萄球菌7例，铜绿假单胞菌3例，其他菌属2例；病程3～48个月，平均病程26个月。合并糖尿病13例，贫血15例，低蛋白血症19例。

1.2治疗方法

1.2.1术前处理入院后即行创面细菌培养及药敏检查，根据药敏结果使用抗生素。对患者全身状况进行了解，并积极治疗基础疾病，改善营养状态，纠正贫血、低蛋白血症及离子紊乱等，控制血糖在8 mmol/ml左右，完善术前准备。每次换药时尽可能清除坏死组织，每天清理创面至少2次。如细菌培养阳性，适当应用有效的抗生素溶液冲洗，必要时用双氧水冲洗，直至创面脓液清除，肉芽新鲜。

1.2.2手术方法根据褥疮的形态、大小、部位等设计皮瓣，然后用甲紫标记。若无骨组织外露，坏死组织可彻底清除，大小适中，则应用随意皮瓣旋转或推进的方法进行修复，以邻近部位血运良好为原则，基底够宽，适当修整形状及厚度，尽可能保持无张力缝合固定；若创口过大，皮瓣旋转难度较大，或有骨组织外露时，则应用臀大肌肌皮瓣或臀大肌肌皮瓣加随意皮瓣转移修复。臀大肌肌皮瓣有内、外侧之分，治疗骶部与坐骨结节的位于偏外侧，治疗股骨大转子部位的位于偏内侧。术中一般不需要显露血管蒂，旋转皮瓣的张力越小越好，为避免术中出血，不显露臀上动脉。皮瓣较大时，对起自臀下神经束来的神经分支应予保留［2］。皮瓣下低位留置引流管，防止皮瓣下积血不能排出，降低皮瓣成活率，术后48～72 h拔除引流管。填塞厚纱布或棉垫，加压包扎。

1.2.3术后处理术后翻身护理可防止皮瓣受压，每1 h翻身一次，适当控制饮食，减少排便，以免污染术区。观察术区敷料外有无血性渗出，每次换药时观察皮瓣血供，有无表皮发黑、坏死等现象。应用有效抗生素，加强营养支持，以高蛋白、高能量食物为主，必要时输注血浆或人血白蛋白，促进皮瓣愈合。术后10～12 d拆除缝合线。

2　结果

本组36例臀部Ⅳ期褥疮患者经手术治疗效果良好，2例出现皮瓣轻微坏死现象，1例创口边缘开裂，经创面换药治疗后愈合。术后半年随访，皮瓣及供区组织弹性良好，外观满意。2例采用随意皮瓣旋转修复的患者因局部受压，褥疮复发；11例采用臀大肌肌皮瓣修复的患者均无复发。

3　讨论

3.1病情特点（1）大多数褥疮患者均有严重的基础疾病，由于病程长，时常伴随贫血、低蛋白血症、体弱消瘦、代谢异常、营养不良等，甚至伴有糖尿病，导致褥疮长期不愈合，直至感染；（2）既往多采用保守疗法，靠残存的上皮组织由周边向中心爬行，愈合缓慢，上皮组织与周边基底上皮化后，中心创面肉芽水肿，造成愈合停止；（3）传统的刃厚皮片游离移植，多数以瘢痕形式愈合，不耐摩擦、不耐压迫，抗感染能力差，且易破溃、复发。若有骨外露情况，皮片难以成活。因此，皮瓣移植是目前治疗Ⅳ期褥疮的一种有效方法。

3.2分型褥疮可分为溃疡型、窦道型和混合型，其中前两者较为常见。本组中溃疡型21例，窦道型13例，混合型2例。其中窦道型较为特殊，存在囊腔、囊壁，术前和术中应重点加强处理。

3.3清创手术成功与否，创口能否彻底清除是关键。由于褥疮的病程长，多数患者在家中由家属处理创口，无菌原则不能遵守，创面分泌物较多。本组患者中，入院时合并组织感染者22例。窦道型褥疮创口存在囊腔和囊壁，术前根据药敏结果，选用敏感抗菌素溶液冲洗，必要时给予持续滴注冲洗窦道。术中要完全切除创口的坏死组织及肉芽组织，囊腔或窦道需彻底打开，切除范围应超过囊腔最深处1 cm以上。若周围瘢痕组织较多、较厚，也需清除；若有死骨外露，则需一并切除。这样才能为皮瓣创造一个良好的基底。

3.4臀部Ⅳ期褥疮皮瓣修复常用皮瓣（1）对于面积较小的Ⅲ～Ⅳ期褥疮，应用随意皮瓣旋转或推进的方法，根据缺损的形状和大小，以邻近部位截取皮瓣，尽可能避免不必要的间接转移。其特点是操作简单，皮肤色泽质地相似。术前设计皮瓣要注意皮瓣的长宽比（1.5∶1），皮瓣有无过度牵拉、扭曲及过大张力。反复调整后以亚甲蓝标记，皮瓣大小要略大于缺损面积。切取皮瓣时要严格遵循无创原则，避免过度牵拉、挤捏皮瓣，注意皮瓣血供情况，确定活力良好后即可转移到受区，供区可以直接缝合。本组25例采用了随意皮瓣转移修复，其中19例旋转和6例推进方式，取得了良好的效果；（2）对于面积较大或有骨外露的褥疮，则采用臀大肌肌皮瓣转移修复的方法。臀大肌作为臀部最大、最表浅的菱形肌，具有双血管蒂，血供丰富，组织丰满，有很强的抗感染能力和组织饱满度，能解决深部创面的修复问题，特别对凹陷性缺损修复效果较理想［3］。肌皮瓣的营养血管分别为臀大肌上部的臀上动脉浅支和下部的臀下动脉分支。本组中骶尾部褥疮6例，由臀大肌上部肌皮瓣修复坐骨结节3例及股骨大转子褥疮2例，则由臀大肌下部肌皮瓣修复。切取肌皮瓣时要严格遵循解剖层次，沿臀大肌及臀中肌的间隙中进行，以避免损伤营养血管，出血少，缩短手术时间，保证肌皮瓣无张力的旋转、覆盖创面。切取皮瓣后要遵循无过度牵拉、扭曲皮瓣，注意皮瓣血供情况，确定活力良好后即可转移到受区，供区若张力过大则不能直接缝合，需给予皮片移植。术中应常规放置引流管，避免积液感染，造成皮瓣坏死，术后48～72 h可拔除引流管；（3）若褥疮面积巨大，则需行臀大肌肌皮瓣加随意皮瓣转移修复术。多数学者［4-5］认为，臀大肌肌皮瓣具有以下优点：（1）手术不复杂，对患者干扰小，肌皮瓣易成活，供区创面能Ⅰ期愈合，无须植皮；（2）血液丰富，生物学清除作用好，抗感染能力强，对慢性感染创面可改善局部血运，有利于愈合；3.5术后护理术后护理是保证皮瓣存活的重要环节：（1）术后每1 h翻身1次，避免皮瓣受压及张力过大。术前指导患者家属及陪护人员进行床上翻身护理，勤与患者沟通，告知护理的必要性，以便更好地配合医护人员。必要时给予气垫、水囊床、翻身床等。（2）臀部、会阴部的精心护理是防止术区感染的关键，必要时留置导尿管。（3）高蛋白、高能量饮食，营养合理。（4）观察引流管是否通畅，必要时行负压引流。（5）消除患者的不良心理，注重心理护理，帮助患者树立信心，战胜恐惧心理。

（3）有较大的旋转弧，特别是以臀上动脉为轴点，切取臀上动脉浅支的全臀大肌肌皮瓣修复较大创面；（4）肌皮瓣符合组织瓣，有良好的垫付作用，抗压耐磨，褥疮不易复发。术后应用有效抗生素，换药时注意皮瓣颜色，观察皮瓣周围缝线有无开裂。本组中2例出现皮瓣轻微坏死现象，1例出现创口边缘开裂，经创面换药治疗后愈合。分析原因可能为术中皮瓣张力略大，或术后护理不当无意牵拉皮瓣所致。

［1］侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2013：242.

［2］郭玉波，陈洪杰.湿润烧伤膏治疗褥疮临床体会［J］.中国烧伤创疡杂志，2006，18（1）：62-64.

［3］张春雷，张建平.臀大肌肌皮瓣的解剖学特点及临床应用［J］.医学综述，2011，17（12）：1821-1823.

［4］王庚启，谢林，洪友松，等.臀大肌肌皮瓣修复骶尾部褥疮的疗效观察［J］.实用骨科杂志，2009，15（7）：533-534.

［5］查选平，周赤龙，金钟鸣，等.应用臀大肌上部肌皮瓣联合腰骶筋膜皮瓣修复骶部巨大褥疮［J］.中华损伤与修复杂志（电子版），2009，4（1）：57-61.

2095-5561（2015）01-0032-03

R 632.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.10

2014-04-11

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王贺，E-mail：ly201wanghe@163.com