妇科术后深静脉血栓形成的诊治与预防（附28例报道）

王亮蔡琳

（福建省中医药大学第五临床医院/三明市第二医院，福建三明366000）

妇科术后深静脉血栓形成的诊治与预防（附28例报道）

王亮蔡琳

（福建省中医药大学第五临床医院/三明市第二医院，福建三明366000）

目的 探讨妇科手术后DVT的诊治、预防及高危因素。方法 分析我院妇科术后28例DVT患者的预防、发病原因、诊断与治疗。结果 发生DVT的高危因素为手术范围大、时间长及患者年龄、合并心血管疾病、高血压、糖尿病等。辅助检查以彩色多普勒显象为最佳，治疗上采用低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓，可取得良好效果。结论 对妇科术后，应积极预防深静脉血栓，防止致命性肺栓塞及深静脉血栓后遗综合征的发生。

深静脉血栓形成；妇科术后；诊治；预防

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis DVT）是妇科术后并发症之一，发病部位下肢多于上肢。妇科手术，尤其是恶性肿瘤术后DVT发生率明显升高，如不及时诊治，则可引起下肢功能障碍，甚至肺栓塞。故妇科术后患者DVT的诊治与预防十分重要。本研究总结了我院妇科术后28例DVT患者的发病原因、诊断、治疗与预防情况。

1 临床资料和方法

2006年7月-2014年7月妇科手术并DVT患者28例。年龄27-69岁，平均年龄48岁，40岁以上20例（71.43%）。其中行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术 18例（64.29%），子宫切除术 8例（28.57%），曼彻斯特手术1例（3.57%），异位妊娠输卵管切除术1例（3.57%）。手术时间3小时以上19例（67.9%），1-3小时9例（32.1%）。伴心血管疾病、高血压和糖尿病等合并症10例（35.71%）。

1.1 临床资料

1.2 临床表现

23例发生在术后2-7天，5例发生在术后7-15天。主要表现为一侧或双侧下肢肿胀、疼痛，皮纹消失，皮温高，皮色发绀，直腿伸踝实验（Homan征）阳性，腓肠肌压迫实验（Nouhof征）阳性，28例均有不同程度的体温升高，约37.5-39℃，血象略高。

1.3 诊断方法

对临床有症状的可疑DVT患者，主要通过彩超观察血管内壁及管腔内有无异常回声，腔内彩色血流是否充盈完全，脉冲多普勒是否随呼吸而变化。

1.4 治疗方法

对于症状较轻患者予抬高患肢，硫酸镁湿敷，患肢制动，用低分子肝素钠5000U皮下注射，每12小时一次，同时口服华法林，不能进食者则延长低分子肝素的时间，依据PT-INR调整华法林用量，使其达标2.0-2.5，抗凝期间配合林灯盏细辛40ML静滴10-14天。对症状重者，在上述基础上采用腔静脉滤网的保护下腘静脉置管溶栓（尿激酶25万单位，7-10天）。溶栓期间查凝血功能、D-二聚体指导用药。

1.5 疗效标准

治愈：患者临床肿胀、疼痛及下肢皮纹升高等症状消失，复查彩超下肢静脉彩超示脉管内彩色血流信号和频谱信号明显改善，管腔内血栓明显减少或消失。

2 结 果

28例治疗均成功，治愈26例，症状完全消失，下肢静脉彩超示脉管内彩色血流信号和频谱信号正常。症状缓解2例。无一例发生致命性肺栓塞和休克及呼吸衰竭等严重并发症。

3 讨 论

3.1 妇科手术后易发生DVT的原因

与血栓形成有关的因素有静脉壁损伤、血流缓滞和高凝状态[1]。（1）女性盆腔静脉密集，相互吻合成丛，血容量大，盆腔静脉血管壁薄，无静脉瓣，无筋膜外鞘，缺乏有力的支持组织，血流较缓慢，膀胱、生殖器、肠静脉丛彼此相通。手术时由于器械等因素对其周围组织及血管挤压、牵拉，可直接损伤局部的组织和血管壁，促进血小板活化，凝血功能增强，纤维蛋白溶解能力下降，并可使盆腔静脉回流受阻、血流缓慢，从而发生DVT。（2）妇科手术时间长，术后患者活动少，并有各种增加腹压因素存在（如腹带加压、腹胀、尿潴留等）使下肢静脉回流受阻，血流缓慢，从而发生DVT。本组研究中，手术时间3小时以上19例（67.9%）。（3）妇科肿瘤，尤其是恶性肿瘤患者，因肿瘤因子自身可以并生成并释放促凝因子，或刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子，导致血液呈高凝状态，并且妇科肿瘤手术时间长，范围广，创伤大，致组织大量破坏、分解，使血液呈高凝状态，促使血栓形成，本组研究中行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术18例（64.29%）。

3.2 妇科手术后易发生DVT的危险因素

（1）本研究中有20例患者年龄在40岁以上（71.43%），这说明DVT与患者年龄有关，其发生的危险性随年龄的增加而增大。（2）伴有心血管疾病、高血压和糖尿病等合并症患者，DVT发生率明显增高，因为这些合并症常损坏血管内膜。本研究中约35.71%患者伴有心血管疾病、高血压和糖尿病等。国外报道亦较类似[2-3]。（3）妇科恶性肿瘤DVT发生率明显高于良性肿瘤，本研究恶性肿瘤18例。

3.3 诊 断

深静脉血栓形成一般在手术后7天内出现症状，表现为一侧或双侧下肢肿胀、疼痛，皮纹消失，皮温高，皮色发绀，直腿伸踝实验（Homan征）阳性，腓肠肌压迫实验（Nouhof征）阳性。彩色多普勒超声血流显象检查诊断DVT具有非常高的敏感性和特异性，静脉难以被压扁是有症状的深静脉血栓形成患者的最重要征象[4]，1周内连续2次或3次超声检查均为阴性者，随后发生DVT的可能性不足2%[5-6]。

3.4 治 疗

主要有非手术治疗和手术治疗。诊断明确后，根据病情严重程度进行治疗。本研究中治愈率92.86%，有效率7.14%。要强调的是，在治疗过程中应定期复查彩超、凝血功能、D-二聚体，其中D-二聚体的阴性预测值为99.5%，若D-二聚体为阴性，基本可排除DVT可能[7]。对药物治疗效果不佳者，可介入治疗或外科取栓治疗。

3.5 预 防

对于妇科手术后患者可采取一系列措施预防其发生。（1）术前充分了解患者有无高危因素，评价凝血功能，必要时纠正血压、血糖等，以降低DVT发生的可能性。（2）术中做到手术轻柔，不用粗暴手法，尽量减少组织损伤和对盆腔静脉刺激，并尽量缩短手术时间，有报道老年患者手术时间与术后并发症有明显的相关关系[8]。（3）术后鼓励患者尽早活动下肢，或被动运动下肢，改善下肢血液循环.术后对有高危因素患者可预防性使用活血药物(如丹参、灯盏细辛等)及低分子肝素。

总之，对妇科手术患者应积极预防DVT发生。手术后采用预防措施可减少血栓的发生[9]。对已发生DVT患者应做到早发现、早诊断、早治疗，防止致命性肺栓塞的发生，早期清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，最大限度保留瓣膜功能，减少血栓形成后综合征的发生，预防血栓复发，提高患者的生活质量。

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社.2005.883.

［2］ Kahn SR The clinical diagnosis of deep venous thrombosis integrating incidence,risk factors,and symptoms and signs [J].Arch Intem Med,1998,158(15)：2315-2323.

［3］ Alexander P,Gianglola GDeep thrombosis and pulmonaryembolism：diagnosis,prophylaxis and treatment[J].Ann Vasc Surg,1999,13(3)：318-327.

［4］ Chunilal SD,Ginsberg JS Strategies for the diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Thromb Res,2000,97(1)：V33-V48.

［5］ Abu-Rustum NR,Alektiar K,Iasonos A,er al The incidence of symptomatic lower-exterem ity lymphedema following treatment ofuterine corpus malignancies a 12-year experience at memorial sloan-kettering cancer center [J].Gynecologic Oncology,2006,103(10)：714-718.

［6］ Martino MA,William son E,Rajaram L,et al Defining practice pattems in Gynecologic Oncology to prevent pulmonary embolism and deep venous thrombosis[J].Gyencologic Oncology, 2007,106(5)：439-445.

［7］ Becker DM,Philbrich JT,Humphries JE D-dirner testing and acute venous thromboembolism [J].Arch Intern Mec,1996,156(9)：939-946.

［8］ 秦文芝，李文影.老年妇女妇科患者手术后并发症相关因素分析.职业与健康,2005,21(2)：297.

［9］ Martin Houénassi D,Tchabi Y,Akindès-Dossou Yovo R,er al Prevention of venousthromboembolism among inpatientsat cotonou teaching hospital [J].Benin Arch Cardiovasc Dis, 2009,102(1)：5-9.