心房颤动复律后复发致大面积脑梗死1例

胡明艳 张波 刘子文

心房颤动复律后复发致大面积脑梗死1例

胡明艳 张波 刘子文

患者男性，57岁。因“活动后心慌、胸闷、气促4个月余，加重10d”就诊于外院。行彩色超声心动图示全心扩大（左心房4.4cm、左心室8.2cm，右心房5.6cm，右心室4.9cm）；二尖瓣轻-中度反流；三尖瓣轻度反流；肺动脉稍宽；左心室收缩功能明显减低，左心室射血分数（LVEF）20%，短轴缩短分数（FS）10%；心律不齐。心电图：心房颤动，偶发室性期前收缩，心室内阻滞，Ⅰ、aVL、V5、V6T波倒置。诊断：扩张型心肌病，心房颤动，NYHA分级Ⅲ级。发病次日在本院住院。患者一般情况尚好，步入病房。体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸19次/ min，血压120/80mmHg，平卧位颈静脉饱满，心率82次/min，心房颤动节律，心界向左下扩大，心尖部及肺动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许细小湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断同前。

入院后经呋塞米、贝那普利、琥珀酸美托洛尔缓释片、螺内酯、曲美他嗪、拜阿司匹林片口服，并静脉滴注单硝酸异山梨酯、含镁极化液、果糖等治疗后心力衰竭症状改善。复查彩色超声心动图示，除LVEF44%，FS22%以外，余同前。常规心电图示心房颤动（心室率92次/min），伴偶发室性期前收缩，高侧壁T波倒置。因心电监测发现频发室性期前收缩，动态心电图示全程心房颤动，心室率63～141次/min，室性期前收缩1 331次/24h，短阵室性心动过速，于入院第2日18：00加用胺碘酮0.2g，3次/d。服用2次后于入院第3日5：00心电监测显示为窦性心律，并经常规心电图证实为窦性心律，频发房性及室性期前收缩。当日13：50突发右腰部疼痛，后转至右髂后处，体格检查：右肾区轻叩痛，右髂后处局部压痛，余未见异常。次日晨急查尿常规正常，泌尿系彩超仅显示左肾小结石，当时经双氯芬酸钠栓塞肛后症状缓解，后未再发。继续应用胺碘酮等上述治疗3d，每天输液结束后患者在病区间歇慢步活动，心电监测一直显示（并经常规心电图证实）为窦性心律，频发房性及室性期前收缩。入院第6日11：00在输液时突然出现烦躁不安、呼吸急促，失语，双眼向右侧凝视，左上下肢偏瘫，右侧肢体躁动，继而谵妄及轻度昏迷，心电监测并经心电图证实为心房颤动伴频发室性期前收缩。临床诊断：右颈内动脉栓塞致大面积脑梗死。急请神经内科会诊抢救（因故未能在3h内溶栓治疗），病情稍稳定后经脑CT证实为“右侧颞、枕、额、顶叶大面积脑梗死”。后因治疗无效而自动出院。其间经心电监测及常规心电图证实一直为“快速心房颤动伴频发室性期前收缩”。

讨论心房颤动是一种常见的心律失常，在我国30～85岁人群中的患病率为0.77%，且60岁后每增加10岁，患病率增加1倍。心房颤动可致心绞痛、心力衰竭及血栓栓塞，后者80%为栓塞性脑卒中，20%为外周血管栓塞，具有很高的病死率及致残率[1-2]。心房颤动时由于心房收缩力丧失、血流淤滞，心房内皮细胞损伤及血液成分异常易于形成血栓，左心耳内梳状肌凹凸不平更易于血栓附着而成为90%的栓子来源，每年有5%的心房颤动患者发生栓塞性脑卒中，还有研究显示心房颤动卒中的风险及死亡率分别为无心房颤动患者的5倍及2倍，临床上心源性栓子占缺血性脑卒中栓子来源的20%，而心房颤动为其最常见的原因[3]。合并心力衰竭的心房颤动，血栓栓塞的风险显著增加，而心房颤动复律时心房内栓子易于脱落形成体循环及靶器官栓塞，而成为其主要风险与并发症（1%～2%的发生率），对此临床已形成共识，不仅将抗凝治疗作为复律前3、后4（周）的常规，将抗栓治疗贯彻于心房颤动患者治疗的始终，而且将阵发性心房颤动与持续性心房颤动同等看待[2，4-5]。

从本例患者病史、体检、心电图及彩色超声心动图等资料，可以诊断为扩张型心肌病，首诊（初发性）心房颤动，心功能NYHA分级Ⅲ级。入院后按慢性心力衰竭作常规治疗并初见疗效，针对频发房性期前收缩、室性期前收缩及短阵室性心动过速加用胺碘酮0.2g，3次/d，口服，仅服用0.4g、11h即转为窦性心律。至此，可知有证据的心房颤动持续时间为4d，说明多为阵发性心房颤动（符合心房颤动持续时间＜7d，多＜48h的诊断标准[1]）。在继续服用胺碘酮3d后却又突然发作心房颤动，与此同时突然出现右颈内动脉系统栓塞致大面积脑梗死（经临床及脑CT证实），当为心房颤动发作时栓子脱落所致栓塞性脑卒中。

心房颤动复律时易发生栓塞的原因，有学者认为与心房顿抑、左心房/左心耳功能低下有关[4]，进而推测为复律后心房收缩力恢复，心房内血流动力学改善，使梳状肌附着的栓子易于脱落并随血流进入体循环，产生血栓栓塞；而心房颤动发作时所致栓塞性脑卒中，同样亦可能与心房收缩力的突然改变有关，其确切机制尚待进一步探讨。由此回顾患者入院第3日心房颤动复律后突发的右侧腰痛及右髂后局部肌肉处的疼痛及压痛，亦可能为复律后微小栓子脱落而致局部微小动脉栓塞所致。

心房颤动发生后，预防血栓栓塞尤为重要，入院时按CHADS2评分，该患者仅为1分（心功能不全）而只给予阿司匹林抗栓治疗，若能及时确认第1次复律后右腰及髂后处疼痛为“微小栓塞”，则评分可加2分而及时换用肝素及华法林治疗，可能会避免栓塞性脑卒中发生；至于出现栓塞性脑卒中在溶栓“时间窗”内未能及时溶栓治疗当为又一应吸取的教训。

[1]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013∶188-190.

[2]中国心电学会,中国心律学会.心律学国际指南[M].北京:中国环境科学出版社,2011：3-70.

[3]郭继鸿,胡大一.中国心律学[M].北京:人民卫生出版社,2012∶468-471.

[4]张海澄.快速心房颤动的急诊处理及心室率控制[J].中国循环杂志,2014,29（1）∶9-11.

[5]中华医学会心血管病分会,中华心血管病学杂志.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病学杂志,2014,42（2）∶98-118.

2015-01-28）

（本文编辑：马雯娜）

433000湖北省仙桃市脑血管病医院心内科；湖北省荆州市中心医院心内科（刘子文）

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