全胸腔镜与开胸手术治疗胸腺瘤的疗效对比分析

王俊峰，代 雨，付玉东，吉红波,阚强波，李明学，赵章勇

（1．曲靖市第一人民医院 胸心外科；2．曲靖医学高等专科学校 实验实训处，云南 曲靖 655000）

胸腺瘤是指胸腺上皮发生的肿瘤，由于胸腺瘤具有潜在恶性，易局部浸润和胸内转移，胸腺瘤一旦确诊应立即外科手术治疗，尤其是胸腺瘤合并重症肌无力的患者更应及时手术治疗[1]。胸腺瘤手术治疗方法主要有传统开胸手术和电视胸腔镜 手 术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。近年来随着VATS 技术的不断提高，现已广泛应用于胸腺瘤的诊治。我院自2011 年3 月－2014 年6 月间行VATS 胸腺瘤切除术30 例，与同期30 例行传统开胸胸腺瘤切除术的患者进行对比分析，以探讨VATS 治疗胸腺瘤的临床疗效。

资料与方法 1．临床资料 60 例为2011 年3 月－2014 年6 月在我院行胸腺瘤切除术的患者，所有患者术前均常规行胸片，胸部CT 或MRI 检查诊断为前上纵隔肿瘤（胸腺瘤）。按照手术方式分为VATS 组（VATS 胸腺瘤切除术）和开胸组（传统开胸胸腺瘤切除术），其中VATS 组30 例，男22 例，女8 例，平均年龄（36±13）岁；肿瘤部位：左前上纵隔19 例，右前上纵隔11 例；开胸组30例，男23 例，女7 例；平均年龄（35±12）岁；肿瘤部位：左前上纵隔18 例，右前上纵隔12 例。

2．手术方法 VATS 组所有患者均采用全麻双腔气管插管，常规碘酒消毒铺巾，术中健侧肺通气。取45°健侧卧位，首先于腋中线第5 肋间处做一1.5cm 的观察孔，置入胸腔镜，再于腋前线与锁骨中线中点第4 肋间处做一长约2～3cm 的主操作孔，于腋前线第6 肋间做长约1.5cm 的副操作孔，放入腔镜器械与主操作孔器械配合手术。先切开纵隔胸膜，自胸腺右下极开始向上钝性游离，在无名静脉前找到胸腺静脉，予合成夹钳闭后切断。再将胸腺的左下极向上牵拉，游离胸腺左叶，最后解剖出双侧胸腺上极，完整切除胸腺。对胸腺瘤合并有重症肌无力者，先行胸腺全切，再清除纵隔脂肪组织及异位胸腺组织。留置胸管，逐层关胸。

开胸组患者采用全麻双腔气管插管，常规碘酒消毒铺巾，取健侧卧位，采用患侧前外侧切口进行手术，开胸后充分显露胸腺瘤，直视下进行手术操作。沿胸腺瘤包膜行钝性和锐性交替分离，电灼滋养小血管，大的血管给予结扎处理。余处理原则同VATS 组。

3．统计学方法 应用SPSS17.0 软件包进行数据分析，计量资料以±s表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果 所有患者术后病检均证实为胸腺瘤。VATS 组术后病理分型（2004 年WHO 标准）：A型4 例，AB 型12 例，B1 型9 例，B2 型3 例，B3型2 例；开胸手术组术后病理分型：A 型5 例，AB 型11 例，B1 型8 例，B2 型3 例，B3 型3 例。

2 组患者一般情况和术后生存率的比较：2 组患者年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤病理分型均无统计学意义（P＞0.05）。术后随访观察3～12 个月，2 组患者均无转移、复发及死亡。

2 组患者术中、术后相关指标的比较：VATS组患者手术切口长度、术中出血量、镇痛时间、术后当日引流量、术后拔引流管时间、住院时间及术后并发症均低于开胸组（P＜0.05），VATS 组手术时间短于开胸组，但差异无统计学意义（P＞0.05），VATS 组平均住院费用比开胸组略低，但差异无统计学意义（P＞0.05），见附表。VATS 组术后发生并发症3 例，其中重症肌无力2 例，低γ球蛋白血症1 例；开胸组术后发生并发症9 例,其中重症肌无力4 例，低γ 球蛋白血症3 例，单纯红细胞再生障碍性贫血2 例。

讨 论 胸腺瘤来源于胸腺上皮，可发生在胸腺的不同部位、存在不同类型的肿瘤，临床表现为干咳、胸痛、偶尔声音嘶哑等。胸腺瘤约占前纵隔肿瘤的50%，其临床表现各异，常伴随很多自身免疫异常，肿瘤较大者可压迫邻近组织器官产生明显临床症状[2]。30% ～70%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状，扩大胸腺、胸腺瘤切除手术是治疗本病的有效手段[3]。以往胸骨正中切口胸腺切除术是国内外学者公认的治疗胸腺瘤的首选方法，也是非腔镜时代的常规选择。虽然这种手术切口术中视野好，手术操作方便彻底，但破坏了胸廓的完整性和稳定性，术后对心肺功能影响较大，肌无力危象的发生率亦高，并且切口位于前胸，直接影响美观[4]。如何在手术中更好的暴露术野以获得更大操作空间是摆在胸外科医生面前的重要课题。

附表 VATS组与开胸组术中、术后相关指标比较（±s）

附表 VATS组与开胸组术中、术后相关指标比较（±s）

注：与开胸组比：* 有显著性差异（P ＜0.05）。

项目切口长度（cm）手术时间（min）开胸组（n=30）12.7±4.5 146.3±52.9术中出血（ml）133.1±9.46 VATS 组（n=30）2.6±0.3*139.8±45.2 70.5±5.64*镇痛时间（d）7.8±1.5 2.7±1.4*术后当日引流量（ml）178.3±13.2 119.3±10.6*术后拔引流管时间（d）8.7±2.1 3.2±1.3*术后住院时间（d）12.1±1.6 5.1±1.8*术后并发症［ n（%）］9（30）3（10）*平均住院费用（万元）1.9±0.4 1.8±0.2

1995 年Yim 等[5]报道了首例电视胸腔镜下胸腺切除术，从而开创了胸腺瘤微创治疗的里程碑。近年来随着VATS 技术的迅速发展，VATS 作为非侵袭性胸腺瘤的首选术式已广泛应用于临床[6]。与传统和常规的手术方法相比，它具有创伤小、术后恢复快的优点，维持了胸廓的完整性、稳定性和顺应性，对术后肺功能影响小，减低了重症肌无力术后发生危象的风险，避免了术后行气管切开患者发生胸骨感染、胸骨不愈合的情况，符合现代外科手术学及康复医学的要求[7]。我们认为VATS 胸腺切除手术的适应证包括：胸腺增生伴重症肌无力、直径≤3cm 的胸腺瘤且无明显外侵表现、胸腔粘连较轻、能耐受单肺通气的患者。手术操作应尽量完整切除胸腺及前纵隔脂肪组织及异位胸腺组织。

本研究2 组患者年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分型均无统计学意义（P＞0.05）。提示此研究具有可比性。本研究表明，VATS 组的手术时间略短于传统开胸组，差异无统计学意义（P＞0.05）。我们考虑由于VATS 操作对手术医生要求较高，手术医生要熟悉胸腔及纵隔解剖，尤其在处理血管时相对费时，而且与手术操作熟炼程度有关，所以两种手术方式的时间相近。本研究结果表明：VATS 组术后疼痛时间短于开胸组（P＜0.05），我们考虑与VATS 手术的组织创伤较少，利于组织修复有关，所以术后疼痛轻，镇痛时间短。VATS 组术后当日引流量和术后拔引流管时间均低于开胸组（P＜0.05），我们考虑：由于患者VATS 手术创伤小，术后疼痛轻，有利于患者主动咳嗽、咯痰、辅以吹气球以促进肺复张并减少胸腔渗出，从而可以提前拔管。另外VATS 组术中出血量及术后并发症均明显少于开胸组（P＜0.05），我们考虑：胸腔镜有放大倍数作用，可使术野内操作更清晰，通过术中微创与传统直视操作相互配合，可使手术操作更精细，缩短了手术时间，减少了术中出血，也明显降低了术后并发症的发生。本研究还显示，VATS 组中手术切口长度、住院时间均明显优于开胸组，提示VATS 手术创伤小、恢复快。VATS 组平均住院费用比开胸组略低，但差异无统计学意义（P＞0.05），说明VATS 手术创伤小、患者恢复快、切口美观，价格与传统开胸费用相近，价格适宜，患者容易接受。

综上所述，我们认为对于胸腺瘤患者的治疗，采用VATS 胸腺瘤切除术只需行3 个小切口，且无需切断肌肉和骨性胸廓，其创伤小、术中出血少、疼痛轻、术后恢复快，住院时间缩短，术后并发症少，对患者的影响轻，较传统开胸手术优势明显，是一种较安全可靠的手术方式，适合在临床推广应用。

［1］陆荣国，陈静瑜，郑明峰．胸腔镜下胸腺切除术的临床分析[J]．天津医药，2011,39(1)：71-72.

［2］任自学，王圣应，张荣新．电视胸腔镜手术与传统手术治疗胸腺瘤疗效比较[J]．新乡医学院学报,2014,31(7)：544-545.

［3］JARETZKI A.Video-assisted thoracoscopic extended thymec tomy and extended transsternal thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis patients [J]．Neurol Sci, 2004,217：233-234.

［4］宋世辉，张鹏，商忠良，等．胸腔镜手术切除胸腺瘤治疗重症肌无力[J]．中国微创外科杂志，2008, 8(7)：594-595.

［5］YIM AP, KAY RL, HO JK. Video assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis[J]．Chest, 1995, 108(5)：1440-1443．

［6］王贵刚，陈椿，郑炜．电视胸腔镜手术治疗胸腺瘤75例[J]．中国微创外科杂志，2013,13(7)：581-583.

［7］赵雄飞，张伟，张林，等．电视胸腔镜下行胸腺切除50 例[J]． 现 代 中 西 医 结 合 杂 志, 2013, 22 (13)：1446-1447.