多重危险因素联合评分对疑诊冠心病的诊断价值

周　明，王俊峰，程　飞，高　振，党书毅，李　军，董　晓，陈佳娟

多重危险因素联合评分对疑诊冠心病的诊断价值

周明，王俊峰，程飞，高振，党书毅，李军，董晓，陈佳娟

摘要：目的建立一种多重危险因素积分方案，探讨其对疑诊冠心病的诊断价值。 方法回顾分析824例疑诊为冠心病并接受冠状动脉造影检查的临床资料。采用Logistic分析相关危险因素，根据OR值给予各危险因素相应的赋值，应用受试者工作特征(ROC)曲线评价危险因素联合评分方案的效能。 结果确诊冠心病患者624例，年龄48.3岁±12.5岁。多因素Logistic分析检出年龄、性别、吸烟史、冠心病家族史、高血压、糖尿病、血脂异常等7个独立危险因素(ABCDDS-H)。ABCDDS-H评分方案的ROC曲线下面积为0.802。利用ABCDDS评分方案的ROC曲线下面积为0.704。 结论ABCDDS-H多重危险因素联合评分方案对非典型冠心病患者具有较好的预测价值。

关键词：冠心病；危险因素；受试者工作特征曲线

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)是危害人类健康的主要心血管疾病，而非典型CAD的准确诊断具有一定的挑战性，通常需要选择性冠状动脉造影等影像学检查才能最终确诊。冠状动脉的影像学检查需要具备高端设备和相应的技术支持，限制了基层医院普遍开展的可能。已有多项研究探讨CAD的危险因素作为预测指标对罹患CAD进行预测[1-3]。本研究旨在分析疑诊CAD的主要危险因素，构建一个简单可行，易于推广的CAD快速诊断模型，探讨其在临床中的应用价值。

1资料与方法

1.1病例选择收集2012年4月—2014年4月我院824例疑诊CAD，并接受选择性冠状动脉造影的患者临床资料。CAD组624例，非CAD 200例。排除标准：急性或陈旧性心肌梗死；胸部不适发作时心电图记录到缺血性ST段和或T波动态改变；有冠状动脉血运重建史；既往影像学检查确诊的冠心病。

1.2信息录入病案资料录入到Excel表格中，信息包括：年龄、性别、吸烟史、冠心病家族史、饮酒史、高血压、糖尿病、血脂、肌酐、尿素氮、尿酸、红细胞体积分布宽度、白细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白、尿蛋白等15个项目。对全部项目数值化自动导入到ACCESS数据库中。

1.3CAD及危险因素诊断标准CAD的确诊以选择性冠脉造影结果见冠状动脉三支血管中至少一支或其主要分支狭窄50%以上。危险因素界定标准：吸烟和饮酒史；冠心病家族史；高血压：有高血压诊断史或入院时收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L或正在应用降糖药；血脂异常：总胆固醇≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4 mmol/L或服用调脂药；血肌酐增高：≥133.0 μmol/L；尿素氮增高：≥7.0 mmol/L；高尿酸血症：≥380.0 μmol/L；红细胞体积分布宽度增大：>16%；白细胞增高：≥4.0×109/L；红细胞沉降率增快：男≥15 mm/h，女≥21 mm/h；C反应蛋白增高：≥5 mg/L；尿蛋白增高：尿分析定性阳性。

2结果

2.1单因素筛选CAD组624例，男性384例，女性240例，年龄48.3岁±12.5岁；非CAD组200例，男性93例，女性107例，年龄46.5岁±13.8岁。本次研究共纳入15个变量，经卡方检验，年龄、性别、吸烟史、冠心病家族史、饮酒、高血压、糖尿病、高血脂、肌酐升高、高尿酸等10个变量为CAD发生的危险因素(P<0.05)。详见表1。

2.2Logistic回归多因素筛选将单因素筛选结果中有统计学意义的10个变量纳入Logistic回归分析模型中，最终入选Logistic回归方程的变量包括年龄、性别、吸烟史、冠心病家族史、高血压、糖尿病史、高血脂等7个变量。详见表2。

表1　临床资料单因素分析　例

表2　入选变量的Logistic回归分析

2.3预测变量的赋值方案及诊断评分模型建立根据各因素比数比(OR)给予赋值，年龄分组：<50岁计1分，≥50岁且<65岁计2分，≥65岁计3分；有吸烟史和血脂异常计1分；男性、高血压史、糖尿病史、冠心病家族史均计3分；诊断评分模型的危险得分范围是0～17分，对以上7个因素对所有患者进行评分，为ABCDDS-H方案。CAD组平均得分(13.3±4.5)分，非CAD组(8.7±3.6)分，两组得分差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4评分模型的诊断效能经SPSS统计软件绘制ROC曲线，曲线下面积为0.802(标准误为0.117)，表明该诊断评分模型具有中等诊断效能，有统计学意义。应用吴贵军等[3]介绍的ABCDDS方案计算本组患者的ROC曲线下面积为0.704(标准误0.130)。详见图1。

3讨论

不典型CAD的诊断主要靠心电图负荷试验或冠状动脉影像学检查，心电图负荷试验受其敏感性的限制可能漏诊，冠状动脉影像学检查均需要昂贵的设备和较高的技术水平做支撑，这些使得基层医院诊断不典型CAD受到挑战。基于临床资料设计一种可预测CAD发生的简易工具将对临床工作起到指导作用。吴贵军等[3]提出ABCDDS方案对非典型心绞痛的诊断具有一定价值，其对非典型心绞痛患者的诊断ROC曲线下面积达0.723，属于中等效能。

注：score 1为ABCDDS-H方案，score 2为ABCDDS方案

图1两种评分方案ROC曲线下面积

本研究在ABCDDS方案的基础上，考虑到CAD的发病是多因素作用在个体后的综合结果，个体暴露于危险因素的多少和强度一定会影响患病结果，所以增加了CAD家族史这一危险因素作为观察因素。以近两年因临床表现不典型接受选择性冠状动脉造影检查的患者作为研究对象，回顾分析容易获得的临床资料，筛选出性别、年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等7个独立危险因素。本研究中CAD家族史作为独立危险因素，其OR值为3.239，结合ROC表明CAD家族史的纳入可以提高罹患冠心病的预测水平。张薇等[4]研究提示，有CAD家族史是无CAD家族史患CAD的2.197倍，也证实了家族史的重要预测价值。根据各危险因素的OR值给予赋值后进行联合评分，采用ROC曲线下面积来判断方案的效能，结果提示本方案具有中等判断效能(AUC=0.802)。应用吴贵军等[3]提出的ABCDDS方案评价本组患者，其效能稍低(AUC=0.704)。由于不同研究中同一危险因素的OR值不同，导致赋值量不一样。例如，本研究男性和高血压的赋值均为3，而吴贵军等[3]的研究中分别为2和1。本组患者ABCDDS方案的ROC曲线下面积未达到文献报道的0.723，其原因与此有关。高血压和男性是CAD的传统危险因素，但在各研究中报告其对罹患CAD的贡献不一，最终导致基于单一研究的方案不能得到推广。开发一种适合普通人群的方案将有助于减少研究的差异，但有可能增加纳入的危险因素和降低对特殊人群的评估效能。

本研究未发现红细胞体积分布宽度、尿酸、肌酐、尿蛋白、饮酒等对CAD的独立预测价值，这和文献报道的结论不同[5-7]，这与本研究对危险因素只采取定性指标有关，不能否定这些因素对CAD的预测价值。在临床工作中应用简单的评价指标作为评分方案更易被普及，本ABCDDS-H方案可以对所有疑诊为CAD的患者进行评估，方案实施简便易行。

本研究的局限性为不能准确评估个体罹患CAD的几率，总体检出效能未达到最佳状态(即ROC曲线下面积>0.9)。所以，有必要通过进一步扩大危险因素的筛选或者更加精确的赋值来建立评分方案。

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[3]吴贵军，韩雅玲，荆全民，等.非典型心绞痛人群冠心病诊断评分方案的创建及冠状动脉CT检查对其的影响[J].岭南心血管病杂志，2012，18(2)：112-116.

[4]张薇，荆社芳，陈宏，等.冠心病危险因素的Logistic回归分析[J].中西医结合心血管病杂志，2012，10(10)：1170-1171.

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(本文编辑王雅洁)

收稿日期：(2014-08-13)

中图分类号：R541R256

文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.018

文章编号：1672-1349(2015)13-1523-03

作者单位：湖北医药学院附属十堰市太和医院(湖北十堰 442000)，E-mail：zhouming19751022@163.com

1.4统计学处理采用SPSS17.0统计软件，计量资料的两组均数比较用t检验，单变量的危险因素筛选用卡方检验，多变量的危险因素筛选采用Logistic回归分析，检验水准 。应用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(取值范围0.5～1.0)探讨预测方案的诊断效能：ROC曲线下面积在0.5～0.7为诊断价值较低；在0.7～0.9为诊断价值中等；在0.9以上为诊断价值较高。