类风湿性关节炎的中西医诊治

文/罗仕华 编辑/清风

类风湿性关节炎的中西医诊治

文/罗仕华 编辑/清风

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节肿痛，晚期可强直或畸形，功能严重受损。一旦发病，迁延终身，缓解期与进展期交替出现。该病虽然死亡率低，但致残率高。病因不明，可能与感染、遗传、雌激素水平等有关，环境因素（如寒冷、潮湿等）以及劳累、营养不良、外伤、精神刺激等也可以诱发本病。类风湿性关节炎的基本病理改变是滑膜炎和类风湿血管炎（包括类风湿结节）。

临床表现

类风湿性关节炎的发病特点是起病缓慢而隐匿，好发于30~50岁的患者，男女发病比例为1∶3。其前驱症状有乏力、纳差、食欲下降、体重减轻及低热等。

该疾病表现的关节症状较为明显。首先是晨僵，95%的类风湿性关节炎患者可出现关节僵硬，持续时间常大于60分钟，此为本病活动性指标之一，其持续时间常与病情活动程度一致，且经活动或温暖后可消失或减轻。其次表现为关节肿痛，常以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿痛，其中以对称性为其主要特点。最后，中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现为掌指关节向尺侧偏斜。

关节外表现，一个是表现为类风湿结节，即见于关节隆突部位，单个或多个，数毫米至数厘米大小，持续数月至数年，是病情活动的表现。此外还有系统性表现，部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾大等。

可见，类风湿性关节炎的四种特征性临床表现为对称性和多发性关节痛；晨僵；慢性渐进性进展，最终可致关节畸形；类风湿结节。

实验室检查及诊断

类风湿性关节炎患者常常表现为轻、重度贫血，活动期血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高。其中ESR增快、CRP增高是本病活动性指标。

通过免疫学检查可以发现血清的IgG、IgM、IgA升高；抗核抗体（ANA）10%～20%阳性；类风湿因子（RF）80%阳性；类风湿关节炎特异性自身抗体包括：抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等，这些指标的检查均有助于本病的早期诊断。

影像学检查中，最常用的是X线，对类风湿性关节炎的诊断、分期等均有重要意义。常拍摄手及腕关节X线片，X线分期：

Ⅰ期 关节端骨质疏松

Ⅱ期 关节间隙变窄

Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变

Ⅳ期 晚期，出现关节半脱位和强直

此外，还有磁共振成像（MRI），MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀。对本病的早期诊断有重要价值。

通过上述的实验室检查及影像学检查，同时参照下面1987年修订的美国风湿病协会（ARA）类风湿关节炎的诊断标准：

⑴晨僵至少1小时，≥6周；

⑵三个或三个以上的关节肿，≥6周；

⑶腕、掌指或近端指间关节肿，≥6周；

⑷对称性关节肿，≥6周；

⑸类风湿结节；

⑹类风湿因子阳性；

⑺手X线变化（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）。

凡具备以上4条或4条以上者，即可明确诊断为类风湿性关节炎。

西医的治疗方法

类风湿性关节炎的治疗目的主要是为了减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等；同时，控制疾病进展，防止或减少关节骨质破坏；以便促进关节修复，所以我们强调要早期诊断、早期治疗。

一般性的治疗包括休息、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼、物理疗法。

临床上常见的药物治疗包括三大类药物。

⑴非甾体类抗炎药（NSAID）：为治疗本病的首选药物，抗炎、镇痛、消肿作用明显，约适用于70%的患者；但影响免疫作用不明显，起效时间和作用时间均较短，暂时缓解临床症状。

⑵改变病情抗风湿药（DMARD）：主要适用于其他药物无效的进行性重型类风湿性关节炎患者，无即时减痛消肿作用，抗炎作用缓慢，但对病情具有缓解作用，包括甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SASP、羟氯喹）等。

⑶激素：仅以抗炎作用为主，适用于急性发作期，全身症状较重，而其他药物无效的病例；起效快，疗效确切，但不良反应和依赖性强。

红琴离开茶庄后，风影忽然感到头部隐隐作痛。他从肺腑深处发出一声长长的叹息，接着漫不经心地来到了她挂红丝带的地方，他站定，睃了一眼，又目不转睛地盯住看，情不自禁地想起了她曾经也在山湾里挂过红腰带，他们每幽会一次，她就打一个结。可眼下的红丝带，还有上面的千千结，让他百思不得其解，她每次下山从村子里回来，都要来到这个山坡上，在这红丝线上打一个结。他知道这打的是心结，可是她打这些心结还怎么能够打得开呢？她为什么要打这些结呢？

西医治疗存在的问题

西医治疗的中远期疗效不甚理想。同时，药物的不良反应严重：如肾毒性、肝毒性、股骨头缺血坏死等。

中医对类风湿性关节炎的认识

类风湿性关节炎属于中医里的历节病、痹症范畴。《黄帝内经•痹症》中对痹症的描述为“风寒湿三气杂至，合而为痹”，中医认为其病因病机是由于患者肝肾亏虚、气血不足，同时感受风、寒、湿邪，从而导致正虚邪恋、寒热交错。

中医将类风湿性关节炎分为几种类型。

⑴行痹：以关节疼痛游走不定为特征，其主要病因为风邪。

⑵痛痹：又叫寒痹，以关节疼痛固定不移，同时兼畏寒，其主要病因为寒邪。

⑶着痹：又叫湿痹，以肢体关节酸痛、重着、肿胀、屈伸不利为主要特征，其主要病因为湿邪。

⑷热痹：以关节疼痛，局部灼热、红肿、痛不可触，不能屈伸，得冷则舒为特点，多因直接感受火热之邪，或风寒湿邪郁久化热而成。

中医药的治疗方法

根据不用类型的痹症选择不同的中药内服。

⑴行痹：以养血祛风为主，可予四物汤（当归、川芎、地黄、白芍）加祛风之药（如羌活、独活等）。

⑵痛痹：以散寒、温肾为主，可予安肾丸（巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、川乌、肉桂、白术、山药、茯苓、蒺藜、粉萆薢、石斛、桃仁）、桂枝附子汤（桂枝、炮附子、生姜、大枣、炙甘草）。

⑶着痹：以健脾、化湿为主，可予四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草）加化湿药（如川萆薢、汉防己等）。

⑷热痹：以清热祛邪、宣痹止痛为主，可予白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）加桂枝，同时可配合应用黄连、黄芩、地骨皮等。

同时，还可以辅助针灸治疗：以补肝肾、强筋骨、通气血、利关节为主，常用穴位有肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、隔俞、肩三穴（肩前穴、肩髃穴、肩贞穴）、曲池、外关、阳池、合谷、后溪、血海、阳陵、足三里、绝骨、昆仑、解溪等。

中医药治疗类风湿性关节炎的优势

有效性：既有抗炎镇痛作用，又有免疫抑制及免疫调节作用，无论是改善或减轻临床症状、体征方面（如关节肿胀、疼痛、晨僵、活动障碍），还是改善某些实验指标（如RF、ESR、CRP），均取得一定的效果。

安全性：大多数中草药不良反应相对较小，易坚持服用。

双向调节性：根据患者整体情况进行多途径、多环节的调节。本病晚期多体现本虚标实，中医既可扶正固本，调整机体免疫功能，又可解毒祛邪，改善微循环、抗炎镇痛。