地佐辛、芬太尼、舒芬太尼复合盐酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉临床效果观察

王小芬 李巧 蓝丽霞 鲁惠顺

1.浙江省丽水市妇幼保健院麻醉科，浙江丽水323000；2.浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科，浙江杭州310006

地佐辛、芬太尼、舒芬太尼复合盐酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉临床效果观察

王小芬1李巧1蓝丽霞1鲁惠顺2

1.浙江省丽水市妇幼保健院麻醉科，浙江丽水323000；2.浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科，浙江杭州310006

目的探讨地佐辛、芬太尼、舒芬太尼联合盐酸罗哌卡因用于增快硬膜外麻醉起效时间及增强阵痛的疗效。方法研究对象选取我院行硬膜外麻醉手术患者120例，随机分为Ⅰ组（联合地佐辛组）、Ⅱ组（联合芬太尼组）和Ⅲ组（联合舒芬太尼组）各40例。采用对应的联合麻醉用药行硬膜外麻醉，观察并记录患者在各项生理指标、硬膜外麻醉镇痛起效时间、硬膜外麻醉后5 min（T0）、10 min（T1）、15 min（T2）、20 min（T3）时点的疼痛（参照VAS标准）评分、舒适度（参照BCS标准）评分以及不良反应发生情况。结果Ⅰ组麻醉起效时间（7.81±0.31）min明显优于Ⅱ组（15.41±1.81）min和Ⅲ组（10.71±0.51）min（P＜0.05）。在增强镇痛作用方面，在完成硬膜外麻醉后5 min（T0）、10 min（T1）、15 min（T2）、20 min（T3）时点的VAS评分Ⅰ组分数均低于Ⅱ组、Ⅲ组，Ⅰ组BCS评分均高于Ⅱ组、Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05），且Ⅰ组的不良反应总发生率明显低于Ⅱ组、Ⅲ组（P＜0.05）。结论地佐辛联合盐酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉有起效快、镇痛效果明显等特点，安全性好，是临床麻醉有效的镇痛方案。

地佐辛；芬太尼；舒芬太尼；盐酸罗哌卡因；硬膜外麻醉；起效时间；镇痛效果

硬膜外麻醉临床上广泛应用于泌尿、妇产科及下肢手术中，也常用于术后镇痛，或配合全麻使用以减少全麻药的用量。在硬膜外麻醉过程中，局麻药通过硬膜外腔阻滞脊神经根，麻痹目标支配区域，起到麻醉效果[1]。临床常用麻醉药物主要有利多卡因、布比卡因以及罗哌卡因，而地佐辛、芬太尼等作为麻醉辅助用药与麻醉药物联合应用，可以获得到更完善的麻醉效果[2]。为探讨不同联合用药的麻醉效果，本研究对等效剂量的舒芬太尼、地佐辛、芬太尼联合盐酸罗哌卡因用于增强阵痛疗效及增快硬膜外麻醉起效时间进行观察，研究其镇痛效果和不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年1月～2015年1月收治行硬膜外麻醉手术患者120例，全部为ASAⅠ～Ⅱ级，年龄17～62岁，平均（36.5±5.5）岁；体质量61～87 kg，平均体重70 kg。其中剖宫产术80例，妇科手术40例。入选患者术前均无全身其他病史，一般情况良好。根据随机表法将120例患者分为Ⅰ组（联合地佐辛组）、Ⅱ组（联合芬太尼组）和Ⅲ组（联合舒芬太尼组）各40例。三组行硬膜外麻醉手术患者在年龄、体质量等一般情况方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会同意，所有参与者均签署知情同意书。见表1。

表1 三组患者一般资料比较（±s）

表1 三组患者一般资料比较（±s）

组别n 年龄（岁）体质量（k g）手术时间（m i n）Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组4 0 4 0 4 0 3 6 . 4 5 ± 3 . 5 3 5 . 9 2 ± 4 . 7 3 6 . 1 6 ± 4 . 3 6 8 . 8 3 ± 2 . 8 6 9 . 3 3 ± 2 . 1 7 0 . 0 1 ± 2 . 2 5 7 . 2 9 ± 1 2 . 6 5 8 . 1 1 ± 1 1 . 9 5 7 . 8 3 ± 1 2 . 2

1.2 麻醉方法

麻醉开始，硬膜外穿刺成功后先予1%利多卡因5 mL，然后分别向头侧、尾侧置管3～3.5 cm，5 min后将0.75%盐酸罗哌卡因（恒洛，江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137）5 mL注射进硬膜外腔，隔5 min后再予0.75%盐酸罗哌卡因3～5 mL，确认观察患者没有发生过敏反应或中毒反应。然后，Ⅰ组（联合地佐辛组）向硬膜外腔注入地佐辛（加罗宁，扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329）0.1 mg/kg＋0.75%盐酸罗哌卡因37.5 mg；Ⅱ组（联合芬太尼组）向硬膜外腔注入由宜昌人福药业有限责任公司生产的芬太尼（批准文号：国药准字H42022076）0.002 mg/kg＋0.75%盐酸罗哌卡因37.5 mg；Ⅲ组（联合舒芬太尼组）向硬膜外腔注入由宜昌人福药业有限责任公司生产的舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054256）0.2 μg/kg＋0.75%盐酸罗哌卡因37.5 mg，三组患者麻醉无痛平面稳定后开始手术。

1.3 评价标准

（1）术前持续监控并记录患者的无创血压（BP）、血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）等生理指标；（2）准确记录术时麻醉镇痛起效时间；（3）观察并记录麻醉后不痛时间点的疼痛程度、舒适度，包括5 min（T0）、10 min（T1）、15 min（T2）、20 min（T3）时点。VAS标准：根据患者自我感觉表示疼痛程度，其中轻度疼痛平均值为（2.57±0.36）；中度疼痛平均值为（5.18±0.47）；重度疼痛平均值为（8.41±0.56）；舒适度参照BCS标准，评分范围在0～4分，0分表示持续疼痛，4分表示咳嗽无疼痛感，评分与舒适度呈正相关；观察并记录患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件分析及处理数据，采用（x±s）表示计量资料，组间比较采用t检验及方差分析，以百分比（%）表示计数资料，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术前生理指标水平比较

三组患者术前监测各项指标水平具处于正常范围（P>0.05），见表2。

表2 三组术前生理指标水平比较（±s）

表2 三组术前生理指标水平比较（±s）

组别n B P（m m H g）H R（次/ m i n）S P O2（%）Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组4 0 4 0 4 0 P值（1 1 5 . 0 5 ± 8 . 0 1）/（7 8 . 2 2 ± 1 5 . 1 3）（1 2 0 . 1 1 ± 3 . 1 2）/（7 5 . 0 8 ± 1 3 . 1 5）（1 1 8 . 0 5 ± 6 . 3 1）/（7 7 . 6 7 ± 9 . 8 2）0 . 3 6 6 2 . 2 7 ± 1 3 . 1 3 6 5 . 0 8 ± 1 0 . 0 8 5 9 . 9 8 ± 1 5 . 0 2 0 . 1 0 9 6 . 2 1 ± 3 . 3 1 1 0 2 . 0 7 ± 3 . 1 1 9 8 . 8 8 ± 3 . 2 2 0 . 0 9

2.2 三组患者硬膜外麻醉起效时间比较

Ⅰ组患者硬膜外麻醉起效时间（7.81±0.31）min，明显优于Ⅱ组（15.41±1.81）min和Ⅲ组（10.71±0.51）min（P＜0.05）。其中Ⅰ组患者硬膜外麻醉起效时间与Ⅱ组比较，t1=26.34，P＜0.05；Ⅰ组患者硬膜外麻醉起效时间与Ⅲ组比较，t2=31.45，P＜0.05；Ⅱ组患者硬膜外麻醉起效时间与Ⅲ组比较，t3=15.91，P＜0.05。

2.3 三组患者麻醉后各时间点VAS和BCS评分比较

Ⅰ组VAS评分低于Ⅱ组、Ⅲ组（P＜0.05）；Ⅰ组BCS评分高于Ⅱ组、Ⅲ组（P＜0.05），提示地佐辛组可获得更有效的镇痛作用，见表3。VAS评分：T0时，Ⅰ组与Ⅱ组比较，t1=34.67，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，t2=46.32，P＜0.05；T1时，Ⅰ组与Ⅱ组比较，t1=33.77，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，t2=41.09，P＜0.05；T2时，Ⅰ组与Ⅱ组比较，t1=37.98，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，t2= 38.82，P＜0.05；T3时，Ⅰ组与Ⅱ组比较，t1=25.71，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，t2=42.54，P＜0.05；BCS：T0时，Ⅰ组与Ⅱ组比较，t1=21.83，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，t2= 17.34，P＜0.05；T1时，Ⅰ组与Ⅱ组比较，t1=12.70，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，t2=19.24，P＜0.05；T2时，Ⅰ组与Ⅱ组比较，t1=22.77，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，t2=40.12，P＜0.05；T3时，Ⅰ组与Ⅱ组比较，t1=14.14，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，t2=4.31，P＜0.05。

表3 三组患者麻醉后各时间点VAS和BCS评分比较（±s，分）

表3 三组患者麻醉后各时间点VAS和BCS评分比较（±s，分）

注：与Ⅰ组、Ⅲ组比较，*P＜0.05

组别n T 0 T 1 T 2 T 3 F值Ⅰ组4 0Ⅱ组4 0Ⅲ组4 0 V A S B C S V A S B C S V A S B C S 5 . 4 0 ± 0 . 4 1 0 . 8 9 ± 0 . 1 4 8 . 3 2 ± 0 . 3 4*0 . 1 3 ± 0 . 0 7*8 . 9 5 ± 0 . 3 1 0 . 2 3 ± 0 . 0 2 4 . 4 8 ± 0 . 2 8 2 . 6 5 ± 0 . 3 1 8 . 2 1 ± 0 . 6 4*1 . 2 4 ± 0 . 6 3*8 . 9 8 ± 0 . 1 2 1 . 5 6 ± 0 . 4 3 3 . 0 9 ± 0 . 3 4 3 . 2 4 ± 0 . 1 6 5 . 6 6 ± 0 . 2 6*2 . 5 2 ± 0 . 1 2*5 . 6 8 ± 0 . 4 1 2 . 4 4 ± 0 . 1 7 1 . 5 1 ± 0 . 2 8 3 . 3 7 ± 0 . 1 1 3 . 1 2 ± 0 . 2 8*2 . 8 4 ± 0 . 2 1*3 . 1 2 ± 0 . 1 0 3 . 0 2 ± 0 . 1 6 5 . 3 5 2 4 . 3 8 2 1 0 . 3 4 5 9 . 4 2 3 3 . 4 9 6 7 . 8 4 3

2.4 三组麻醉不良反应比较

Ⅱ组和Ⅲ组的麻醉不良反应发生率明显高于Ⅰ组（P＜0.05），见表4。Ⅰ组与Ⅱ组比较，χ21=21.65，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，χ22=90.13，P＜0.05。

表4 三组麻醉不良反应情况比较

3 讨论

腹部及以下麻醉包括泌尿、妇产科手术等需要具有易于给药、起效快、避免运动阻滞等特点的麻醉方式，所以硬膜外麻醉在此占有重要地位[3]。盐酸罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药物，麻醉起效快，作用时间长，其心脏、中枢神经系统毒性小，安全范围广，低浓度应用时可使感觉神经阻滞和运动神经阻滞分离，神经纤维膜对钠离子应激阈值可逆性提高，使感觉运动神经分离，优先阻滞感觉纤维，较宽的治疗容许区间为通过提高用药剂量来增强麻醉效果提供了良好条件[4]，是目前硬膜外麻醉常用的麻醉药物。

为避免造成血流动力学较大的波动，获得更加完善的麻醉效果，临床上对于硬膜外麻醉通常采用局麻药物与阿片类药物联合应用。芬太尼是一种阿片μ受体激动剂，具有强效脂溶性特点，作用于脑和脊髓内的受体，起效迅速，镇痛效力强，作用时间始终较少发生呼吸抑制作用，作为鞘内辅助用药可使亚剂量的麻醉药物发挥完善的效果，避免全身吸收，保证了药物在血液中的有效浓度[5-6]。舒芬太尼与芬太尼同属阿片μ受体激动剂，其效力是芬太尼的5～10倍，具有良好的脂溶性、高度选择性和特异性，通过直接作用于脊髓表面的阿片受体发挥麻醉功效，镇痛起效迅速、效果确切、作用持久[7]。肖莉[8]等将行妇科手术患者143例作为研究对象，随机分为对照组和研究组，对照组单纯应用罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉，研究组给予罗比卡因联合舒芬太尼，观察麻醉效果和不良反应发生情况，结果显示，研究组优良率明显优于对照组（P＜0.05），且不良反应发生率明显小于对照组（P＜0.05）。一般认为，如果给予0.5%罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉可以取得较好的麻醉效果，则尽量避免应用0.75%罗哌卡因，以减少因麻醉药物浓度较高造成的不良反应发生率的增加。

地佐辛属于阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体与μ受体均有激动作用，同时对μ受体有拮抗作用，对μ受体不产生依赖性，故成瘾性较小[9-10]。其主要作用于大脑、脑干和脊髓，一般肌注15~30 min起效，终末半衰期为1.2～7.4 h，由肝脏代谢，80%以上由尿液排出，属于非肠道用镇痛药，常见消化道并发症和困倦，一般无明显呼吸抑制作用[11]。国外麻醉学研究对多种镇静药物的统计中显示，地佐辛是唯一对心功能、血压没有影响的阿片类药物[12-14]。郑雁等[15]将硬膜外麻醉下行妇科腹腔镜手术患者60例随机分为地佐辛组和芬太尼组，探讨妇科腹腔镜手术中应用地佐辛辅助硬膜外麻醉的效果和安全性，通过记录分析给药前、给药后10 min、气腹后即刻、气腹后30 min、气腹后60 min、气腹消除后5 min的PET CO2、Ramsay镇静评分以及不良反应事件发生情况可知，两组患者的Ramsay镇静评分无统计学差异，地佐辛组T3、T4时点的PFT CO2明显低于芬太尼组（P＜0.05），地佐辛组发生不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制等的发生率明显低于芬太尼组（P＜0.05）。

本研究表明，Ⅰ组麻醉起效时间方面相比于其他两组具有较好的优势。在增强镇痛作用方面，在完成硬膜外麻醉后5 min（T0）、10 min（T1）、15 min（T2）、20 min（T3）时点的VAS评分Ⅰ组分数均低于Ⅱ组、Ⅲ组，BCS评分Ⅰ组均高于Ⅱ组、Ⅲ组（P＜0.05），提示地佐辛组具有更好的镇痛作用。在不良反应发生情况，Ⅰ组的总发生率为5%，明显低于Ⅱ组的总发生率30%和Ⅲ组的总发生率70%（P＜0.05），与之前研究结果相符。本研究通过探讨不同阿片类药物联合盐酸罗哌卡因硬膜外麻醉的疗效及安全性，为临床制订完善、安全的麻醉方案提供了可靠的依据，因为地佐辛药理作用独特，联合应用盐酸罗哌卡因，协同作用好，可缩短硬膜外麻醉起效时间，提高镇痛疗效，同时减少麻醉药物的使用剂量与浓度和不良反应发生率[16-20]。

综上所述，选择地佐辛辅以盐酸罗哌卡因进行硬膜外麻醉具有镇痛效果确切、起效快、患者术中全舒适度增高，持续时间长且不良反应率低的特点，安全可行，是临床理想的麻醉镇痛方案。

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Clinical observation of dezocine,fentanyl and sufentanil combined with ropivacaine hydrochloride for fast onset time of epidural anesthesia and curative effect enhancement of analgesia

WANG Xiaofen1LI Qiao1LAN Lixia1LU Huishun2
1.Department of Anesthesiology，Lishui City MCH in Zhejiang Province，Lishui323000，China;2.Department of Anesthesiology，Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Zhejiang University，Hangzhou310006，China

Objective To observe and compare the analgestic curative effect of Dezocine，Fentanyl and Sufentanil combined with Ropivacaine Hydrochloride to speed up the onset time of epidural anesthesia and increase.Methods 120 patients with CEA operations in our hospital were selected and randomly divided into groupⅠ（combined with Dezocine），groupⅡ（combined with Fentanyl）and groupⅢ（combined with Sufentanil），40 cases in each group.The onset time of CEA operation and the analgestic effect were assessed with the methods of VAS and BCS sores and the patients were observed to see whether they had adverse reactions.Results The onset time of GroupⅠ（7.8±0.3）min was significantly better than GroupⅡ（15.4±1.8）min and GroupⅢ（10.7±0.5）min（P＜0.05）;After 5 min（T0），10 min（T1），15 min（T2），20 min（T3）of anesthesia，VAS scores of GroupⅠwere lower than those of GroupⅡand GroupⅢ;BCS scores of GroupⅠwere higher than those of GroupⅡand GroupⅢ（P＜0.05）;The total rate of adverse reactions of GroupⅠwas significantly lower than that of GroupⅡand GroupⅢ（P＜0.05）.Conclusion For epidural anesthesia，Dezocine combined with Ropivacaine Hydrochloride has a fast onset time，better effect of analgesia，long duration，lower incidence rate of adverse reactions which is safety and feasibility.

Dezocine;Fentanyl;Sufentanil;Ropivacaine hydrochloride;Epidural anesthesia;Onset time;Analgesic effect

R614

B

1673-9701（2015）24-0121-04

2015-02-13）

浙江省医药卫生科技计划（2011KYA100）