早期手术治疗颈椎颈髓过伸性损伤的临床研究

贾永鹏 王朝阳 彭林 孙军健

解放军第九八医院骨五科，浙江湖州313000

早期手术治疗颈椎颈髓过伸性损伤的临床研究

贾永鹏 王朝阳▲彭林 孙军健

解放军第九八医院骨五科，浙江湖州313000

目的探讨手术治疗过伸性颈椎损伤的临床疗效和合理的治疗时间。方法2010年2月~2014年8月间收治的45例颈椎过伸性损伤患者中，13例受伤后8～24 h手术治疗，22例受伤后1~3 d内进行手术治疗，10例受伤后3~8 d内进行手术治疗。结果经过9~36个月的随访，比较三组患者手术前后的Frankel分级及ASIA评分变化。结果显示，患者受伤3 d内进行手术后，神经功能较术前有明显改善，与3 d后治疗相比神经功能恢复好，两组间差异有统计学意义。结论病情早期及采取手术治疗对过伸性颈椎颈髓损伤康复有明显的帮助作用。

过伸性损伤；颈椎；手术治疗；Frankel分级；AISA评分

颈椎颈髓过伸性损伤是常见的临床外科疾病，主要是由于患者的颈椎在伸展时超出自身生理的极限，骨关节受到外界压力后，引起颈椎前的结构受到张力的影响，从而导致椎体的下缘骨折或者椎间盘突出，严重者可导致髓内大量出血[1]。既往多采用保守治疗的方法，但随着对损伤病理机制认知的提高，选择手术的患者日渐增多，但对于手术方式和手术时间的选择仍然存在争议[2]。本文通过回顾性分析，比较病情进展不同时期时采用内固定手术治疗后，对神经症状明显的颈椎颈髓过伸性损伤患者的疗效，经随访效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月～2014年8月间我院45例该病患者通过颈椎前路钢板内固定进行治疗，其中男26例，女19例；年龄27~69岁，平均40.9岁；受伤到手术时间间隔为8 h～12 d。颈椎损伤原因及分类：平地跌伤（包括高度180 mm以内阶梯跌伤）10例（22.2%），交通事故14例（31.1%），高处坠伤8例（17.8%），体育运动5例（11.1%），其他8例（17.8%）。

1.2 临床表现

所有手术患者在就诊时均有不停程度的颈部疼痛、颈椎活动障碍等神经损伤症状。患者中有39例（86.7%）伴随有面部软组织损伤（主要为鼻部和颧骨处擦伤或挫伤），9例（20.0%）合并脑震荡，6例（13.3%）合并四肢骨折。

1.3 影像学检查

所有患者术前常规颈部行全颈椎后前位X线检查。结果表明：颈椎前脱位3例，后脱位7例，无骨折脱位29例；颈椎过伸合并不稳17例，发育性椎管狭窄6例；颈椎退行性蜕变（椎体后缘骨赘包裹导致椎间隙狭窄）19例；椎体前缘撕脱骨折伴椎体前缘阴影增宽6例；单-间隙椎间盘突出13例，多处间隙椎间盘突出13例。磁共振成像扫描使用美国GE公司2.8 T超导型MR扫描仪（GE-Signa HDx），检查序列包括轴位T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）：（1）T1WI扫描参数：TR/TE=2825/24 ms，层厚5 mm，间隔3 mm，NEX 1，FOV24 cm×18 cm，Matrix 320×320。（2）T2WI扫描参数：TR/TE=6280/104 ms，层厚5 mm，间隔3 mm，NEX1，FOV 24 cm×24 cm，Matrix 320×320。MRI示：前总韧带损伤10例，颈椎黄韧带增厚并于后侧压迫颈髓6例，颈椎管狭窄（C4~C6）9例，单一节段或附属节段颈椎间盘突出合并椎体后缘骨赘19例，颈椎后韧带骨质化生7例，脊髓内水肿合并硬膜外出血2例。

1.4 手术方法

术前脊髓损伤Frankel评定：A级9例，B级20例，C级11例，D级5例。ASIA评分：将四肢分成4部分，每个部分由5个运动肌组组成（上肢为：肱二头肌、腕伸肌、肱三头肌、屈腕肌、手内在肌；下肢为髂腰肌、股四头肌、胫前肌、趾长伸肌、腓肠肌），将各组的肌力总和相加，即为ASIA分值[3]。

患者入院后，视伤情常规行颅骨或枕颌带牵引。7例病情危急的就诊者，在入院4~8 h内，在心电监护下给予大剂量甲强龙冲击治疗，对并发急症进行紧急处理，并监控预防患者体内出现内出血等症状；通过静脉滴注营养液和激素，平稳患者的生命体征，视病情选择影像学检测并开始手术治疗。受伤16 h后就诊者多根据影像学结果进行入院观察几小时到几天不等，再进行手术治疗。

本组共计45例颈椎颈髓过伸性损伤患者，根据病情和就诊时间分别于伤后8 h~12 d进行手术治疗。根据受伤到手术时间间隔分为三组：A组：8～24 h，共13例；B组1～3 d，共22例；C组3~8 d，共10例。所有患者均在全麻下进行颈椎手术，38例患者行气管插管麻醉，7例患者在经鼻支气管内镜辅助下进行插管全麻。

行颈前路减压（椎间盘或椎体次全切除）+前路自锁钛板固定术27例，术中减压骨槽宽度为颈长肌向外2～3 mm，并向骨槽底四周潜行扩大，常规切除后纵韧带，显露硬脊膜，行彻底减压。行颈后路椎管扩大成形+侧块钢板固定+植骨术8例，行颈前路椎体次全切除减压+钛网植骨+钢板内固定术10例。前后路手术术中均常规使用甲强龙500～1000 mg。手术过程中4例患者在进行植骨时合并颈椎前路椎间盘摘除融合手术，7例合并颈椎前路椎体次全切除融合手术。

手术过程中患者取仰卧位，使其肩部垫高，整个颈部略微后仰并固定，取颈部右前侧进行纵行切口，显露颈椎，随后切开椎前筋膜，根据术前X线和MRI检测结果，确定患者受损的椎间隙情况，在其间插入间隙定位针，通过X线机透视下确定受伤颈椎所处位置和病情，切开突出椎间盘的纤维环，将其中的髄核摘除，用刮刃刮除上下终板软骨，随后切除伤椎直至椎间隙的后缘。切除后纵韧带，使硬脊膜尽可能完全显露，显露并扩大脊膜上下两侧的神经根管，以达到减压的效果。此步骤应充分显露松质骨面，以免妨碍后续植骨的融合。随后钛网置入所切除的椎体节段的间隙内部，放置合适的颈前路钢板进行固定处理，使脊柱的稳定性得到恢复，随后使用植骨钉固定骨块，留置引流管后，缝合切口。后路手术取后正中切口，显露C2~C7的棘突，沿椎板骨膜下剥离两侧肌肉，显露横突及关节突关节，行单开门椎管成形术，消除对脊髓的压迫。对于有发育性颈椎管狭窄，需做后路减压及椎成形术、侧块钢板内固定。

1.5 术后处理

所有患者术后立即佩戴颈托保护，并行雾化吸入，术后负压引流24 h以上，每2小时翻身1次，术后24 h后患者即开始四肢功能训练特别是手部的主动与被动训练，术后3～4 d拔除引流管，期间给予抗生素、激素、脱水剂和质子泵抑制剂日常护理1周左右，部分患者还应使用心电监护和摄入神经营养剂。术后4 d行X线检查确定植骨块的位置和内固定的情况。2周后患者开始四肢功能锻炼及针灸治疗，术后戴颈围负重活动及预防术后并发症的发生。术后2、3、6个月及1年定期复查X线片。

1.6 统计学方法

采用SPSS10.6统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，各组的手术前后比较采用t检验，多组间比较采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

45例患者均安全完成手术，手术时间1.5~3.5 h，平均2.5 h；术中出血量100~300 mL，平均180 mL；所有患者术中未出现大动脉和神经损伤等严重手术并发症。全部患者出院后继续给予口服神经营养剂进行治疗，并在后期随诊中对患者的神经功能恢复情况进行评定，部分患者在术后定期进行影像学检查，随时观察手术疗效。随访9~36个月，平均18.7个月。内固定手术患者固定节段植骨均获得骨性融合，无钢板松动螺丝松动、断裂等并发症，术后未见鹅颈畸形，患者下肢功能恢复优于上肢，感觉神经元较运动神经元功能恢复缓慢，29例患者的手指功能没有完全康复。见表1、图1、2。

对45例患者术后1个月及最后一次随访时均进行ASIA脊髓运动和感觉神经功能评分，结果显示所有患者的神经功能均有不同程度的改善，影像学检查结果也提示内固定手术有助于颈椎颈髓过伸性损伤的康复。不同组别的恢复情况也有差异：13例受伤到手术治疗24 h以内的患者（A组）的ASIA分级较术前平均提高约1.9级；22例中期手术患者（B组，伤后1~3 d进行手术）较术前平均提高约1.8级；10例受伤到手术治疗3~8 d的患者（C组）较术前平均提高约1.4级。所有患者治疗后Frankel分级较术前有所改善。对ASIA评分分别进行单因子t检验，术后1个月恢复情况与术前相比，患者的感觉和运动功能均有明显恢复（P<0.05），对三组进行单因素方差分析显示：A组和B组相互之间无统计学意义（P>0.05），但两组ASIA评分增长程度均显著高于C组（P<0.05）。

图1患者男，45岁，因高空坠落颈椎颈髓过伸性损伤：1a伤后X线片示颈椎过伸性损伤，1b术前MRI示椎前血肿，1c内固定手术后X线片；图2 患者男，50岁，因交通事故引发的颈椎过伸性损伤：2a伤后X线片示颈椎受损，2b术前MRI示颈椎周围水肿，颈椎变形，2c钢板内固定手术X线片

表1 45例颈椎过伸性损伤患者手术治疗后神经恢复情况[n（%）]

表2 患者受伤到手术治疗不同时间间隔ASIA评分结果（±s，分）

表2 患者受伤到手术治疗不同时间间隔ASIA评分结果（±s，分）

受伤到手术时间间隔n术前术后t值P A组（8 ~ 2 4 h）B组（1 ~ 3 d）C组（3 ~ 8 d）F值P 1 3 2 2 1 0 4 5 . 2 ± 1 5 . 1 4 4 . 3 ± 1 4 . 8 4 4 . 9 ± 1 4 . 9 0 . 8 7 1＞0 . 0 5 6 7 . 5 ± 1 8 . 4 6 6 . 1 ± 2 3 . 0 6 2 . 8 ± 2 1 . 3 1 3 . 7 9 0 < 0 . 0 5 7 . 3 3 8 . 1 2 6 . 5 0 < 0 . 0 5 < 0 . 0 5 < 0 . 0 5

3 讨论

颈椎颈髓过伸性损伤是一种常见的外科疾病，自1945年Davis等[4]对该病进行首次报告以来，国内外对其的相关研究也日趋增多。近几年城市化进程的加速极大推动了交通和建筑行业的发展，同时也伴随着因撞击、坠伤等原因导致颈椎外伤的患者逐年增多。其中，颈椎颈髓过伸性损伤在所有颈椎外伤中发生比例高达29%~50%。其主要的患病机制是患者的头面部撞击到障碍物时会引起头后仰。此时，颈椎后部结构作为支点，而后部小关节遭受巨大压力，同时颈椎前部受到最大的伸张力，进而引起急性椎间盘突出或前纵韧带的撕裂，而椎管后部的遭受压力作用的黄韧带则发生皱褶[5]。脊髓中央灰质区域会同时遭到突出的椎间盘和椎管后黄韧带的双重压迫，导致以颈髓中央管为中心的损伤。该疾病对应的临床指征有脊髓中央管区损伤综合征或前脊髓损伤综合征。许多颈椎颈髓过伸性损伤患者在X线检查时常无骨折脱位征象，再加上临床经验的缺乏，很容易导致误诊漏诊的发生[6，7]。而随着MRI技术的发展，对颈椎颈髓过伸性损伤的检出和探寻病理因素都提供了巨大的帮助。且根据MRI检查结果进行统计分析发现，过去被确诊为该疾病的患者中多数都并发有急性颈椎间盘突出。颈椎间盘突出一方面会造成颈髓遭到压迫，出现局部变形、弯曲进而导致颈髓损伤；另一方面颈椎间盘突出还会刺激脊髓前动脉或沟动脉，压迫血管引发颈髓前角和灰质联合部位的缺血、缺氧而受损[8]。

本研究45例患者中86.7%出现颜面部软组织擦伤或挫伤。回顾颈椎颈髓过伸性损伤的文献[9]我们发现，大部分该病的患者都出现颜面部受损，这也是帮助临床医生判断该病较有价值的特征之一。遇到任何颜面部损伤的患者或脑外伤的患者，无论轻重都应该考虑到是否有过伸性颈椎损伤的发生。在对过伸性颈椎损伤致病机制的讨论中我们提到该病的临床表现指征之一为脊髓中央损伤综合征[10-12]，不过引发脊髓中央损伤综合征的致病因素有很多，不能武断的就将其与颈椎颈髓过伸性损伤画上等号。而判断是否为脊髓中央损伤综合征的特征为上肢功能损伤重于下肢，运动神经元功能障碍重于感觉神经元。根据我们对该病影像学的回顾分析，颈椎颈髓过伸性损伤的X线表现可以总结为：椎前软组织阴影明显增宽，椎间隙呈前宽后窄改变，椎体前缘撕脱骨折。上述三项影像学指标对该病的诊断率约为60.4%[13]。

颈椎颈髓过伸性损伤主要有传统的保守治疗和手术治疗两种方式。在过去由于对颈髓的致压原因及其患者上后的颈椎病理变化认识不足，临床多采用保守治疗方法：主要是轻度屈曲位方向枕颌带牵引，使用维生素等维持患者各项临床指征平稳的同时，采取大剂量甲强龙冲击治疗；辅助神经营养剂、高压氧治疗及石膏颈领固定[14]。但传统保守治疗的预后较差，患者感觉神经和运动神经恢复缓慢。其原因主要是未及早手术解除颈椎间盘和黄韧带对颈脊髓的压迫，同时由于脊髓前动脉和沟动脉也长期处于受压状态，最终导致脊髓处于缺血、低氧环境，最终变性、坏死，形成软化灶。虽然保守治疗具有很大的局限性，但一些患者的身体状况和心理状态并不适合进行手术治疗，需要使用保守治疗来缓解病症。此外，一些颈髓损伤者神经症状较轻，X线片未显示颈椎损伤，且MRI表明脊髓中央损伤综合征主要是由于颈髓水肿造成，没有检查到前纵韧带断裂等影响脊柱稳定性信号；这些指征都提示此时颈椎颈髓的损伤是可逆性，不必采取手术疗法，经过两周左右的保守治疗后，水肿逐渐消退而神经症状也将消失。

但随着对颈椎颈髓过伸性损伤机制研究的深入和MRI的广泛应用，研究者[2，15]认为大多数患者还是需要通过手术疗法进行治疗。与传统保守手段相比，手术治疗可以解除对脊髓中央区的物理性压迫、减少脊髓区供血不足、避免因过伸性脊椎损伤造成的继发性伤害，并重建脊椎的结构。由于传统的X线检查中颈椎颈髓过伸性损伤无明显的骨折和脱位现象，但许多患者在行MRI检查时会发现脊髓受压、颈髓出血、椎前软组织血肿、蛛网膜下腔消失等，这些结果都证实脊柱的稳定性极差[16，17]。而脊髓内部特征性型号改变与神经损害具有正相关的对应关系。手术治疗的主[摘要]目的是解除脊髓压迫，重建颈椎高度及生理曲度，通过植骨融合，稳定颈椎，缓解急性颈椎间盘突出，并伸展褶皱的黄韧带，最终帮助颈椎获得长久的稳定，才能帮助颈椎颈髓过伸性损伤的患者得以康复。手术成功的一个重要步骤是要充分减压，根据患者MRI所见的脊髓受压情况，采用不同的手术入路方式，能帮助解除不同病情的患者脊髓的压迫[18]。前路手术应保留软骨下骨，取三面皮质髂骨，保证术后颈椎高度和生理曲度；后路应充分显露松质骨面，咬除关节突关节，减少假关节的发生率。

多数颈椎颈髓过伸性损伤患者保守治疗的效果都不理想，因而及时手术治疗手段解除颈髓压迫[14]，重建颈椎稳定性，防止继发性伤害，恢复脊髓功能已经成为共识。在本研究中我们发现，受伤到手术时间间隔在24 h之内的患者，其运动神经功能和感觉神经功能的恢复最为优异。Frankel分级的改善、ASIA评分的提升在三组之中也最为显著，这些结果都证实早期手术治疗的必要性。而受伤到手术时间间隔在1~3 d的患者，其术后神经症状也有明显改善，且术后患者均无神经功能症状加重的情况。统计显示共计16例患者的手指运动功能基本康复，全部都位于上述两组中，这一结果也表明手术时间在受伤后3 d以内实施的话，能够最大限度的帮助患者的运动和感觉功能恢复。受伤到手术时间间隔在3 d以上的患者其各项评分均显著低于前两组（P<0.05），影像学和随访结果都证实，手术拖延时间较长的患者，术后恢复缓慢，某些神经病理症状改善不明显。综合比较三组术后的ASIA评分显示均较本组术前有不同程度的提高（P< 0.05），表明手术治疗对缓解颈椎颈髓过身性损伤有重要意义；随后比较各组间ASIA评分增加值，发现A组>B组>C组，但方差分析结果显示，手术时间在24 h以内的患者与手术时间在1~3 d的患者相比，ASIA评分的增加值差异无统计学意义（P>0.05），但与前两者相比，手术时间在3 d以上的患者ASIA评分增加值并不明显。这主要是因为颈椎颈髓过伸性损伤会直接压迫脊髓组织，一旦压迫时间过长，会导致脊髓的变性和坏死，造成不可逆的损伤。脊髓的压迫程度、压迫时间、缺血症状都与颈髓神经功能的恢复密切相关。早期的手术治疗可有效减轻脊髓水肿，降低脊髓内压力，从而改善激素的血液循环，创造脊髓功能恢复的最佳条件，同时避免后期发生创伤性脊髓病[19，20]。因而及时的手术减压治疗能有效帮助脊髓组织摆脱缺血坏死的边缘，避免不可逆损伤的发生，有利于最大限度的恢复颈髓的神经功能。当然并不是所有的患者都需要尽早手术，有些颈椎过伸性损伤的患者伴有严重的合并症状，需要入院观察直至病情稳定，才能进行手术。

“17栋老林家小子。老魏他们有意思，一到高考，就跟矿里学生家长鼓动，一定要报矿治、化工专业，说陵矿子弟，都有责任擎起父辈的旗帜，都要子承父业，女娃一样，要替父从军。”

综上所述，本研究证实，对于多数颈椎颈髓过伸性损伤的患者，合理的手术方式是缓解疾病的有效方式，早期的手术治疗可以有效预防继发疾病的发生，在无明显手术禁忌证的情况下，我们主张尽早手术，以利于患者神经症状的改善。

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Clinical analysis of early surgery in cervical hyperextension injury

JIA YongpengWANG ChaoyangPENG LinSUN Junjian
The Fifth Department of Orthopaedics，the PLA 98th Hospital，Huzhou313000，China

Objective To explore the reasonable treatment time in surgery for cervical hyperextension injury.Methods Forty-five patients of hyperextension injury of cervical spine from Feb 2010 to Aug 2014 were treated in out department.Among them，13 cases had been injured before surgical treatment for 8-24 h，22 cases had been injured before surgical treatment for 1-3 d，10 cases had been injured before surgical treatment for 3-8 d.Results After the followup of 9-36 months，the Frankel and ASIA grade were ascended in all patients.It was found that neural function improved significantly in the 3 groups after operation.The early treatment（surgery within three days）had significantly better outcome than the late surgery group in neural function.Conclusion The early treatment in surgery is the preferred consideration to treat hyperextension injury of cervical spine.

Hyperextension injury；Cervical spine；Operative；Frankel grad；ASIA grade

R651.2

B

1673-9701（2015）24-0054-05

2015-07-08）

2013年度军区医学科技创新课题项目（MS009）

▲通讯作者