颅脑创伤术中急性脑膨出改良过渡性关颅方法的初步探讨

李军 张祖勇

1.杭州市萧山区中医院外一科，浙江杭州311201；2.杭州市第一人民医院神经外科，浙江杭州310006

颅脑创伤术中急性脑膨出改良过渡性关颅方法的初步探讨

李军1张祖勇2

1.杭州市萧山区中医院外一科，浙江杭州311201；2.杭州市第一人民医院神经外科，浙江杭州310006

目的研究颅脑创伤实施手术过程中出现急性脑膨出后采取改良过渡性关颅方法的临床效果。方法选择我院2004年5月~2014年5月间颅脑创伤后出现急性脑膨出的186例颅脑创伤患者，根据关颅手术方法不同将其分为两组，对照组62例患者采取传统关颅手术方法，观察组124例患者采取改良过渡性关颅方法暂时性关闭颅腔同时再次进行CT复查，比较两组患者切除脑叶内减压的发生率及预后效果。结果通过对两组患者进行比较，观察组患者切除脑叶内减压发生率明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.01）；观察组患者预后效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论颅脑创伤术中急性脑膨出运用改良过渡性关颅方法治疗，之后再进行CT复查，依据CT检查结果进行正确处理是改善患者预后的关键，改良过渡性关颅方法有助于降低二次脑疝时间，缩短二次手术间隔，对脑组织进行更好的保护。

颅脑创伤；急性脑膨出；改良过渡性关颅方法

现今，随着经济的不断发展，车辆越来越多，导致交通事故也逐年增加，由此引起很多严重外伤和内脏性出血患者。在出现的各种损伤中，约18%为严重颅脑损伤。在外科的各种急症中，重型颅脑损伤是比较常见的一种，其病情来势迅猛，如未得到及时地抢救，患者的死亡率很高。重型颅脑创伤手术的患者常见急性脑膨出，临床处理非常复杂，预后相对较差，是患者术后早期致残和致死的主要原因[1]。颅脑创伤术后出现急性脑膨出开颅手术是指脑组织通过骨窗位置逐渐膨出，张力增加，加重原有的病情，同时无法正常将颅骨关闭，对患者的生命安全造成严重的威胁，而且对患者的生存质量和预后效果也产生严重的影响，假如没有采取积极有效的治疗方法，很容易出现严重的不良后果。怎样有效预防重型颅脑外伤开颅术中的急性脑膨出值得临床外科医师研究和讨论。我院选择2004年5月~2014年5月间颅脑创伤后出现急性脑膨出的186例颅脑创伤患者，对其临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2004年5月~2014年5月间颅脑创伤后出现急性脑膨出颅脑创伤患者186例，将其分为两组，对照组62例患者中，其中男48例，女14例；年龄18~68岁，平均（39.2±2.6）岁；入院时GCS评分3~5分患者18例，评分6~8分38例，评分超过8分6例。术前48例患者单侧瞳孔散大，10例双侧瞳孔散大，4例无瞳孔散大；着力部位：颞部20例，额颞部14例，枕部12例，颞枕部10例，双侧多处着力6例。观察组124例患者中，其中男82例，女42例；年龄19~63岁，平均（40.1±3.1）岁；入院时GCS评分3~5分36例，评分6~8分84例，评分超过8分4例。术前94例患者单侧瞳孔散大，28例双侧瞳孔散大，2例无瞳孔散大；着力部位：颞部46例，额颞部28例，枕部10例，颞枕部24例，双侧多处着力16例。两组患者的性别、年龄、GCS评分以及着力部位比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 影像学资料

患者入院第一次做CT检查显示，78例一侧急性硬膜下血肿，50例一侧急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤，26例一侧额颞叶脑挫裂伤，14例一侧急性硬膜外血肿，18例双侧多发性脑挫裂伤，22例合并对侧硬膜外血肿，50例患者合并同侧或者对侧颅骨骨折，所选的患者均伴有程度不等的弥漫性脑肿胀，环池变小或闭塞。术中再次进行CT复查，116例为迟发型血肿，其中28例为对侧急性硬膜外血肿，44例为对侧急性硬膜下血肿，22例对侧急性硬膜下血肿伴额颞叶脑挫裂伤，4例为对侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿，12例为同侧手术区域邻位急性硬膜外血肿，4例为同侧非手术区域急性硬膜外血肿，2例为同侧脑内及脑室内血肿，64例为单纯弥漫性脑肿胀。

1.3 手术方法

所选患者均在全身麻醉下实施常规大骨瓣开颅手术，将部分硬脑膜弧形剪开，将部分硬膜下血肿减压清除，悬吊硬膜于减压骨窗边缘，之后将硬脑膜呈放射状全部剪开，术后出现急性脑膨出时，对照组的62例患者按照常规方法清除一侧血肿，切除部分额颞叶及脑挫伤减压后关颅，将头皮严密缝合，6例由于循环衰竭术后没能进行CT复查，其余56例患者均进行CT复查，其中18例再次回到手术室实施对侧头颅血肿清除术，26例实施对侧开颅血肿清除术后再次将第一次手术侧的血肿清除，2例为同侧脑室内以及脑内血肿行同侧血肿清除术，12例放弃手术。观察组124例患者采取改良过渡性关颅方法，在骨窗边缘的脑组织表面填塞明胶海绵，将头皮夹保留，在切口内侧置一块生理盐水浸泡纱布，用4号线将皮瓣切口直接缝合，约4~5针，再用无菌清洁敷料覆盖开颅侧，用无菌手术贴膜进行粘贴，携带气管导管回到CT室复查，对整个头部进行消毒，其中72例由于对侧颅内血肿首先选择对侧开颅清除血肿，之后再对同侧颅内血肿进行清除，12例由于同侧邻位硬膜外血肿而实施同侧头颅清除血肿，此外40例单纯弥漫性脑肿胀患者实施双侧额颞顶去骨瓣减压术。依据患者的具体情况实施气管切开术。所有患者均进入ICU进行监护，依据患者情况，予脱水、降颅压、抗炎止血、营养支持等综合治疗[2]。

1.4 观察指标

观察两组患者的GOS评分及存活率。

1.5 GOS评分标准[3]

根据格拉斯哥预后评分将其分为5个等级，5分为恢复良好，患者恢复正常生活，虽然存在轻度缺陷；4分为轻度残疾，患者虽然残疾但是能够独立生活，能在保护下进行工作；3分为重度残疾，患者残疾、清醒，日常生活需要有人照顾；2分为植物生存，只有最小的反应，例如眼睛能睁开，随着睡眠/清醒周期进行；1分为死亡。

1.6 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中急性脑膨出关颅方法预后效果比较

观察组患者预后效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

通过对两组患者进行比较，观察组患者的术中低氧血症及弥漫性脑肿胀发生率明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组患者术中急性脑膨出关颅方法预后效果比较

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

颅脑损伤是神经外科最常见的一种疾病，具有死亡率高、致残率高及预后不良等特点，特别是对重型颅脑损伤患者，对患者的生命安全造成严重的威胁，影响患者家庭的和谐稳定，现今手术治疗仍然是采取的主要方法。颅脑损伤实施开颅清除血肿过程中出现急性脑膨出在临床上并不少见，多引起无法正常关闭颅骨，对处理产生一定的难度，也是引起预后不良的主要原因，对神经外科医生产生一定的困扰。

在实施颅脑创伤术中常见急性脑膨出患者，在临床上是一个比较棘手的问题，患者死亡率很高，术中治疗措施是否正确是抢救成功的关键[4]。很多学者根据自己的经验提出相应的预防措施，例如术中使用甘露醇、使用硬脑膜逐次切开梯度减压、过度通气、控制性降血压等方法降低急性脑膨出的出现[5，6]。导致颅脑损伤患者死亡的主要原因是原发性脑损伤程度的轻重，如果能够尽快采取正确的治疗措施，降低并发症的出现，可以有效地改善患者的预后效果，降低患者的死亡率。

急性脑膨出的主要原因是原发性弥漫性脑肿胀和迟发性颅内血肿。术中出现急性脑膨出应首先想到迟发性颅内血肿，本文所选的患者术中急性脑膨出复查CT共见到62.4%的患者存在迟发性血肿[7]。患者假如能够将迟发性血肿手术清除，同时颅压都能程度不等的降低，大多数患者不需要进行内减压，术后一些患者能够很好地恢复，尤其是对侧迟发性急性硬膜外血肿患者。然而原发性弥漫性脑肿胀患者也可以进行双侧额颞顶去骨瓣减压术，大多数患者可以不实施内减压，本文所选的患者有40例术中应用改良过渡性关颅方法后进行CT头颅复查，待排除继发血肿的原因，由于原发性弥漫性脑肿胀导致的患者，都会导致双侧额颞顶开颅去骨瓣减压，没有对脑叶切除，术后仍然有22例存活，对脑组织切除内实施减压术是最后的一种选择，绝不可以在未明原因的情况下实施脑组织内减压术后强行关颅，让膨出的脑组织挤压嵌顿，导致二次损伤[8-10]。术中进行头颅CT复查，有助于明确急性脑膨出的原因，详细了解脑肿胀及迟发性血肿部位，以便选择二次手术切口，同时还能够对第一次手术侧脑挫伤情况进行了解，有助于确定二次手术清除脑挫伤范围，对侧钻孔探查有一定的不确定性和盲目性，也没有办法了解对侧脑肿胀的情况，很多学者也持同样的观点[11]。

术中出现急性脑膨出后与第二次手术之间的间隔长短影响患者的预后和恢复，改良过渡性关颅方法预后效果明显比常规关颅方法好[12]。对改良过渡性关颅方法的好处进行总结：①这种方法能够将头颅快速关闭，并实施头颅CT检查，缩短二次手术之间的时间，降低脑组织以及中线结构移位的几率；②将对侧血肿清除后再次对第一次手术侧颅内挫伤灶或者血肿进行清除，将原创口切除只需要将缝线针拆除，有效降低手术时间[13]；③不将头皮夹拆除，能够缓解出血情况，降低两侧开颅手术的失血量，降低术中输血情况；④相比于直接强行缝合切口来说能够给脑组织留有1.0~1.5 cm的余地，切口内侧置生理盐水浸泡纱布，在骨窗边缘的脑组织表面用明胶海绵填塞，尽量降低骨窗边缘以及皮肤对膨出脑组织挤压及嵌顿引起的二次损伤；⑤部分缝合切口，可将开颅侧头皮相对固定，降低复查CT搬动以及对侧手术头皮移动对脑组织造成的损伤[14]；⑥切口内侧放置经过生理盐水浸泡的纱布，将部分头皮缝合，切口不需敞开，用清洁无菌敷料对切口进行多层覆盖，无菌手术贴膜粘贴等多层保护能够避免切口出现污染，需要在无菌操作下进行[15-17]，这样能够降低颅内感染的机会，本文未见有感染患者出现。

在对患者实施手术治疗前应全面评估患者的病情，对影像学结果进行综合分析和考虑。术后分层次降低患者的颅内压，通过降低患者的外部压力和颅腔内容物逐渐降低患者的颅内压力。通过手术等方法去除骨瓣、清除血肿、切开硬膜，缓慢地降低患者的颅内压，缓解由于脑血管突然扩张、脑血容量及血流量快速增加引起的脑膨出的出现几率。术后对患者的生命指标进行密切观察，及时纠正低氧及低血压症状，监测颅内压，降低患者的氧气消耗量，提升患者对脑组织缺氧的耐受程度，同时给予对症支持治疗，正确补充液体，保持水电解质及酸碱平衡。对于发生颅脑损伤的患者要为其提供心理支持，由于这种损伤多数是在意外的情况下发生，患者及其家属的心理上存在恐慌、紧张、害怕和不安等，甚至有些患者陷入绝望。尤其是在这种突发情况下，未能及时地通知其家属到身边陪伴，这时医务人员在对其进行抢救过程中，实施有效的护理干预，给予患者安慰和鼓励，提高其战胜疾病的勇气，告知患者配合医生的工作，更多地为患者争取治疗的时间。

本文通过对两组患者进行比较，观察组术中低氧血症及弥漫性脑肿胀发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；观察组患者预后效果明显优于对照组，两组患者差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，颅脑创伤术中急性脑膨出运用改良过渡性关颅方法治疗，之后再进行CT复查，依据术中CT检查结果进行正确处理是缓解患者预后的关键，改良过渡性关颅方法有助于降低二次脑疝时间，缩短二次手术间隔，对脑组织进行更好的保护。

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Preliminary discussion of improved transitional skull closing method in treatment of acute encephalocele in craniocerebral trauma surgery

LI Jun1ZHANG Zuyong2
1.First Department of Surgery,Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou311201,China;2.Department of Neurosurgery,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou310006,China

Objective To study the clinical effects of the improved transitional skull closing method on the acute encephalocele occurring in craniocerebral trauma surgery.Methods A total of 186 patients with craniocerebral trauma who had acute encephalocele after the craniocerebral trauma in our hospital from May 2004 to May 2014 were selected and divided into two groups according to the skull closing method.The control group,consisting of 62 patients,was given the traditional skull closing surgical method,and the observation group,consisting of 124 patients,was given the improved transitional skull closing method to close the skull temporarily and CT reexamination at the same time.The incidences of lobe excision internal decompression and the prognosis effects of the two groups were observed.Results Comparison of the two groups showed that the observation group was significantly lower than the control group in the incidence of lobe excision internal decompression,with statistically significant difference between the two groups(P< 0.01);the observation group was significantly better than the control group in the prognosis effect,with statistically significant difference between the two groups(P<0.05).Conclusion The application of improved transitional skull closing method in the treatment of acute encephalocele occurring in craniocerebral trauma surgery and subsequent CT reexamination,and proper treatment based on the CT examination results are the key to improving the patients’prognosis.The improved transitional skull closing method is conducive to reducing the secondary herniation time,shortening the second surgery interval and providing better protection for brain tissue.

Craniocerebral trauma;Acute encephalocele;Improved transitional skull closing method

R651.15

B

1673-9701（2015）24-0034-04

2015-04-08）

浙江省医药卫生一般研究计划（2012KYB148）