横结肠海绵状血管瘤一例

孙玉林，张旭辉，陈晓荣，曹院国，宋亚兵

病例资料 患者，女，25岁，20余日前无明显诱因解黑便，为黑色成形便，每日一次，量约200mL，无明显腹痛腹胀，无呕血，无畏寒发热等不适，曾在当地医院就诊，予输血等治疗，症状稍缓解，并行胃镜检查未见明确异常，出院后仍有黑便，自诉呈沥青色，冲水可见红色血晕，且出现心慌气短及耳鸣，无黑曚，查血常规提示血红蛋白50.4g／L。遂以“黑便待查”收入院。起病以来，患者精神、食欲及睡眠欠佳，大便如上述，小便无异常，体力下降，体重无明显改变。既往健康状况良好。

肠镜提示：进镜至结肠肝曲附近受阻，结肠内有大量出血，可见多个大小不等、形态不规则的隆起，质软，部分表面糜烂，见大片状结节及扁平蓝色病变（图1），肠腔狭窄，为避免大出血，未继续进镜及活检，行腹部CT增强扫描，以帮助明确诊断。CT示结、直肠气体充盈，部分肠管内液体及气液平。横结肠位置较低，下缘达盆腔，近盆腔段横结肠壁明显环形增厚达2.3cm，外缘轮廓不规则、呈结节状向外膨突、边界尚清，轻度强化，内见多发结节状钙化灶（图2、3），累及长径约15cm（图4）。腹腔及腹膜后无肿大淋巴结，未见腹腔积液。CT诊断：结、直肠积气，横结肠改变结合临床及其它检查考虑为血管瘤，或其它。手术所见：切口下探查，见横结肠近肝曲长约13cm×6cm×2cm蔓状血管瘤，行病变肠管切除（图5），结肠病理组织实物标本。病检镜下见大片相互吻合，大小不一的毛细血管、微静脉和小静脉形成的血管丛，管壁衬有内皮细胞层，管内见大量红细胞沉积，未见血栓形成或钙化现象，腔隙间有纤维结蹄组织分离。病理诊断：（横结肠）海绵状血管瘤（图6）。

讨论 血管瘤是临床比较常见的良性血管病变，几乎全身任何部位都可以发生，以四肢、面颈部、躯干较常见。病理上分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合性血管瘤3种类型[1]。而发生于结肠的海绵状血管瘤临床较为罕见。有学者认为是一种先天性疾病，起源于中胚层的胚胎残余，血管内皮细胞增大导致微小动脉、毛细血管和微小静脉间产生异常交通或扩张。海绵状血管瘤发生在黏膜下层，由较大的血管组成，表现为黏膜下层扩张充血的血窦，由于血管炎症以及血流瘀滞，容易形成血栓，继而钙化，形成静脉石。直肠、乙状结肠为好发部位。无痛性便血是结肠海绵状血管瘤最常见的症状，占全部患者的80%以上[2]，临床上常被诊断为“痔”、“直肠炎”。

图1 肠镜示大片状结节及扁平蓝色病变（箭）。

图2 CT增强扫描轴面（动脉期）示结肠壁环形增厚，外缘轮廓不规则、呈结节状向外膨突，轻度强化，并见多发结节状钙化灶（箭）。

图3 CT增强扫描轴面（门脉期）示强化程度稍增加（箭）。

图4 CT增强扫描轴面（门脉期）冠状面重建示病变累及长径约15cm（箭），周围未见增大淋巴结。

图5 手术切除的结肠病理组织实物。

图6 病检镜下见大片相互吻合血管丛，管内见大量红细胞沉积（×100，HE）。

内镜检查是最为直接有效的方法。局限性海绵状血管瘤表现为向肠腔内凸起的黏膜下结节样肿块，伴有扩张、充血的黏膜下血管。弥漫性海绵状血管瘤黏膜呈暗红色到深紫色，黏膜下有过度充血的血管网。血管瘤内血管充血使肠壁肿胀，突向肠腔致肠腔狭窄。黏膜下的肿块在充气或用镜头挤压时可萎陷，有时可见微小的出血点，通常无明显的溃疡。靠近病变的正常黏膜充血水肿，二者有明显的分界[3]，一般可确定血管瘤的范围。但本例患者肠管狭窄、腔内大量出血，进镜受阻，因而行CT增强扫描帮助明确诊断。

CT增强扫描可以发现肿瘤的部位、数量，还能明确病变的范围、性质，肠系膜及周围组织结构有无受累[3]。结肠海绵状血管瘤的CT一般表现为肠壁环形不规则增厚，官腔狭窄，在增厚的肠壁中常可见多发静脉石。平扫时病变肠壁密度低于正常肠壁，增强扫描呈不均匀强化，延迟扫描可呈轻度强化。Hasegawa等[4]报道增厚肠壁增强扫描明显强化。在本例中患者未做平扫，CT增强扫描采用的是注射对比剂后30s（动脉期）和60s（门脉期）两期扫描，均为轴扫，未做长时间延迟期扫描。受累肠壁仅为轻度强化，可能为血栓形成，局部血流灌注减少所致及扫描延迟期短有关。国内学者报道常规增强扫描病变区呈轻度强化，长时间延迟扫描（约1h）后，病变呈中度均匀强化。因此CT增强扫描表现具有特异性。本例病变部位在横结肠，由于不在好发部位，临床少见，认识不足，虽然CT增强扫描表现较为特殊，但在诊断血管瘤的同时未排除其他疾病可能。

[1]Regu la J，Wronska E，Pachlewski J.Vascular lesions of the gastroin testinal tract[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：313-328.

[2]Scott WM，Brand NE.Giant hemangioma of the rectum[J].Br J Surg，1957，45（）：294-299.

[3]陈邑岐，邵万金，谷云飞.直肠海绵状血管瘤46例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18（8）：894-895.

[4]Hasegawa H，Teramoto T，Watanabe M，et al.Diffuse cavemoushemangioma of the rectum：MR imaging with endorectal SUlrfacecoil and sphincter-saving surgery[J].Gastroenterol，1996，31（5）：875-879.