家庭医生制服务在社区卫生服务中的应用效果

胡承伟 尹相风 张 翟

家庭医生制服务在社区卫生服务中的应用效果

胡承伟 尹相风 张 翟

目的 探讨家庭医生制服务在社区卫生服务中的应用效果。方法 回顾我中心在2011年1月到2014年3月期间开展的家庭医生制服务情况，参与该项服务总人数为70006人，统计家庭医生制服务的签约率、健康知识知晓率、健康行为形成率和社区居民总体满意率。结果 自中心实施家庭医生制服务工作以来，共签约居民66657人，签约率为95．2%(66657/70006)；健康知识知晓率为95．4%(66810/70006)；健康行为形成率为93．5%%(65461/70006)；社区居民的总体满意度为97．1%(67950/70006)。结论 家庭医生制服务能够提高社区卫生服务质量，应大力推广。

家庭医生制；服务模式；社区卫生服务

随着上海市新医改方案的出台，2011年在全市范围内开始家庭医生制试点工作，家庭医生制度将是目前医药卫生体制改革的重要内容之一[1]。家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本医疗和基本公共卫生服务。上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心结合自身的情况开展了家庭医生制试点工作。现将中心2011年以来开展的家庭医生制服务情况进行回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾我中心在2011年1月到2014年3月期间开展的家庭医生制服务情况，参与该项服务总人数为70006人，其中男性：女性=36554例：33452例，年龄在18岁-75岁间，平均（40.7±5.6）岁。

1.2 方法

1.2.1 大力宣传家庭医生制服务（1）居委会宣传栏和社区卫生服务中心内部公布家庭医生信息（姓名、照片、服务内容、服务时间等）；（2）在中心门诊大厅、计划免疫室、各科诊室以及所有卫生站，放置印有关于家庭医生制服务的宣传折页、联系卡、纸扇、圆珠笔等宣传物品，以方便就医居民获得社区家庭医生信息和选择相应服务；（3）统一印制并发放可供居民选择的家庭医生联系卡，规范家庭医生服务内容及形式，帮助家庭医生树立专业形象；（4）开各种家庭医生健康讲座等有关活动。

1.2.2 建立标准化的全科团队 中心自2011年以来，对卫生站所有的硬件设施经行了优化，以社区卫生站为单位先后建立了七个全科团队，团队长均由高年资的全科医生或经过上海市全科医师规范化培训的全科医生担任，并配以社区护士、公卫医师等人员，采取“划块管理”的服务模式，将社区区域划分成7块，对应7支全科团队的基本医疗和基本公共卫生责任区域。开展契约式医疗保健服务，即全科医师在团队负责人的统一安排下，开展服务站医疗、家庭病床、临时出诊、社区健康教育、残疾人康复、老干部保健以及高血压、糖尿病慢性病管理等公共卫生服务。团队负责人依据每个团队成员所掌握的专业特长以及该团队面临的工作重点及任务，分配给团队成员。

1.2.3 在居委会开设健康咨询门诊 结合本社区的特点，为了更好的宣传和与居民互动，中心在长征镇35个居委会开设了健康咨询室，由包括中心门诊和病房在内的所有全科医生每周至少有一个下午在居委会开展健康教育门诊。以这种与全科团队互补、点和面相结合的方法全面的开展家庭医生工作，扩大家庭医生制服务的覆盖率和利用率，让居民和家庭医生能够零距离接触，而不是停留在表面上。

1.2.4 明确管理目标，分类管理 家庭医生根据居民对家庭医生的需求程度分为：（1）密切需求人群，包括经常到中心或卫生站就诊的患者、高血压、糖尿病等慢性病患者、家庭病床患者、高老年人、有需求的残疾人及离退休老干部等人群，家庭医生须为其动态更新健康档案，制定健康管理计划，开展有效健康指导；（2）有需求人群，主要包括平时应用社区卫生服务较少的人群，包括临时上门出诊、社区换药、更换导尿管等临时需求的人群，家庭医生须为其定期更新健康档案，加强随访；（3）无需求或暂无需求人群，目前未利用过社区卫生服务的人，家庭医生通过每周在居委会的健康咨询门诊，以及通过居委会卫生干部的协助开展健康讲座的形式为此类人群开展以健康知识传播为主的服务。

1.2.5 强化慢性病管理工作 长期以来公卫医师在高血压和糖尿病管理等慢性病管理过程中，受工作量过大以及医疗专业知识局限的影响，管理率和控制率始终不高。中心将高血压和糖尿病管理纳入家庭医生服务内容，一是开展针对签约对象中高血压和糖尿病患者门诊服务，为社区管理的慢性病患者提供所需的诊疗和健康管理服务，使家庭医生对社区慢性病患者长期照护的服务优势得以更好的体现。二是由于通过较长时间的接触，服务人群相对固定，家庭医生与社区居民之间相互较熟悉，既有利于家庭医生对疾病的管理，又有利于营造和谐的医患关系。

1.2.6 加强家庭医生培训 提升业务水平（1）中心定期聘请三级医院专家开展业务学习，学习最新的疾病指南和诊疗常规；（2）开展家庭医生相关理论的技术练兵和技能操作比赛，检验家庭医生的能力水平；（3）结合中心为上海市住院医生规范化培训社区教学基地的契机鼓励家庭医生参加各种培训班和考证（如：教师资格证、心理咨询师、营养师、康复治疗师等）；（4）中心还鼓励家庭医生参加各种学术活动和学术交流。所有的学习经费均由单位提供。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率形式表示。

2 结果

自中心实施家庭医生制服务工作以来，共签约居民66657人，签约率为 95.2%（66657/70006）；健康知识知晓率为 95.4%（66810/70006）；健康行为形成率为93.5%%（65461/70006）；社区居民的总体满意度为97.1%（67950/70006）。

3 讨论

家庭医生制度既是国家新医改重要内容，也是上海市综合改革目标之一[4]，在探索过程中中心遇到了一些困难和瓶颈，也总结了一些经验：（1）社区居民对家庭医生的理解存在偏差，部分居民仍然认为家庭医生是私人医生，要求上门服务、随叫随到；在试点过程中我们通过大力宣传家庭医生，结合上海市长宁区“陈华工作室”的成功经验成立家庭医生工作室的模式开展试点工作，家庭医生制服务作为一种新生事物，作为一种服务，我们也需要树立自己的品牌，才能取信于民。家庭医生工作室就是社区卫生服务中心为家庭医生树立的社区服务品牌、行业服务品牌[5]。经过3年的实践，中心的家庭医生工作室尽管不像“陈华工作室”那样非常有名气，但是在长征镇、在社区内的品牌效应已经逐渐显现，患者与家庭医生的关系十分亲密、和谐，在遇到健康问题时可以通过各种方式互动：电话、短信、微信、邮件等等。（2）居民对社区卫生服务的要求过高，其中需求最高的服务是门诊配药、提供老年护理病床，特别是上海市“一卡通”所形成的无序的医疗环境，导致二、三级医院医生的用药与家庭医生存在差异，特别是实行基本药品制度后更为明显。因此，在这里建议是不仅仅社区卫生中心实行基本药物制度，所有的医院也应该同步实施，让二、三级医疗机构确定治疗方案的患者回到社区后能够得到有效地衔接；（3）社区首诊制与双向转诊制度没有完全建立，仍有大量患者涌向三级医院，患者无序就医成为“看病难，看病贵”问题的重要诱发因素，而我国各级医疗机构之间存在着利益竞争关系[6]，加上药物种类的差异，两者之间难以建立起有效的双向转诊机制；（4）家庭医生数量严重不足，影响工作的开展。按照一般1名全科家庭医生管理3000名左右居民，其中重点人群（包括65岁以上老人、儿童、孕产妇、重点慢性病患者和高危人群等）1000-1500名[7]来计算，我们社区管辖近23万人口，而本中心注册的全科医生数不到40人，其中的缺口和医生的工作量可想而知。分析原因全科医生人才数量不足，队伍不稳定，归根结底是“吸引力”问题。有调查显示，工资待遇和个人技术难以提高，个人价值得不到实现分别是影响医学生进入并留在社区卫生服务机构工作的最主要原因[8]。在国外一些全科医生制度较完善的国家，全科医生的收入是社会平均收入的3倍左右；为了吸引人才，中心为规范化培训的全科医生（以下简称规培生）开出了优厚的待遇：①解决规培生住宿问题，积极帮助外地的和家住郊区的规培生申请公租房，对不符合条件的规培生提供集体宿舍，为租房的规培生提供每月2000元的住房补贴；②规培生优先参加各种培训、学术交流、年会等活动；③帮助解决规培生家庭和生活困难，比如帮忙节假日团购火车票、小孩上幼儿园读书等等。到目前为止，我中心已经引进规培生7人，其中有两人为硕士研究生学历。在一定程度上缓解了我中心人员紧张的局面。（5）缺乏完善的信息平台，目前我们家庭医生需要进行常规诊疗、双向转诊、慢性病管理、健康教育等“六位一体”的工作，没有统一的信息化平台加以支撑，工作量非常大。有了完善的信息平台，家庭医生在临床医疗服务的过程中，始终将临床预防贯穿医疗过程中，特别是将高血压、糖尿病等慢性病的诊疗和随访干预管理的过程在门诊诊疗中完成，既丰富了家庭医生的服务内涵，又提高了家庭医生的工作效率[9]。信息平台的建立并不是我们社区卫生中心的能力所能及，要实现各家医疗单位的信息整合、共享，这需要我们的政府及相关主管部门统一规格的顶层设计，来搭建一个通畅的信息平台。此外，目前家庭医生制服务模式缺乏成熟的、完善的绩效考核制度，怎样健全全科服务团队模式下家庭医生的绩效考核内容、方法、流程，充分体现多劳多得、优劳优得，以调动社区全科服务团队成员及家庭医生的积极性，持续提高服务质量和工作效率，这些显得尤为迫切和重要[10]。

作者单位：上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心

[1]朱坤,谢宇,栗成强,等．社区卫生服务管理体制面临的挑战分析[J]．中国卫生政策研究,2011,2(8):2853-2854．

[2]中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南(2010年修订版)[M]．北京:人民卫生出版社,2010:10-11．

[3]陈凌,冷海燕,占贵龙．家庭医生责任制管理高血压患者225例效果分析[J]．上海医药,2014,35(6):49-51．

[4]鲍勇,杜学礼,张安,等．中国家庭医生制度研究[J]．社区卫生保健,2011,10(1):1-5．

[5]肖峰,张兴元,于爱华．家庭医生工作室的实践与思考[J]．中国全科医学,2014,17(1):31-33．

[6]侯建林,柯杨,王维民．我国全科医生制度面临的困难和发展建议[J]．医学与哲学(人文社会医学版),2011(12):8-14．

[7]何能清,黄俊芳,廖小兵,等．实现基本医疗服务和基本公共卫生服务均衡发展的社康中心绩效管理模式探索[J]．中国全科医学,2011,14(6):1770-1778．

[8]周杨,王碧华．社区卫生服务机构引进及稳定全科医生的现状分析[J]．中国全科医学,2010(7):697-700．

[9]卜保鹏,黎采青,顾庆焕,等．社区讲课管理的模式探索[J]．中国全科医学,2011,14(7):2192．

[10]王宜静．社区卫生服务管理存在的问题及对策探讨[J]．中国初级卫生保健,2008,22(4):31-32．

R197

B