慢性乙型重型肝炎合并多部位曲霉菌感染1例的临床护理

杨慧玲 路徳艳

慢性乙型重型肝炎合并多部位曲霉菌感染1例的临床护理

杨慧玲 路徳艳

重型肝炎；曲霉菌；感染；护理

近年来，深部曲霉菌感染在国内外医院发病率越来越高，侵袭性肺部曲霉菌感染多发生在有严重基础疾病的患者，预后差，病死率达50%-100%[1]，而CNS曲霉菌感染是曲霉菌属所致感染中最为致命的类型，因诊断困难、治疗棘手其死亡率超过90%[2]。慢性重型肝炎患者免疫功能低下，易继发真菌感染（16.67%），加重肝功能衰竭，促使病情恶化[3]。2014年7月我科收治1例慢性乙型重型肝炎合并肺部、CNS及皮肤曲霉菌感染，经过精心的治疗与护理，患者痊愈出院，现将护理报告如下。

1 临床资料

患者男，46岁，主因间断乏力15年，加重伴纳差、尿黄10余天入院，体格检查：皮肤及巩膜重度黄染。辅助检查：肝功：总胆红素542.09umol/L。乙肝DNA定量：6.26*105IU/ml。上腹部CT平扫+增强：“肝硬化，脾大”。腹部彩超：“肝弥漫性病变、脾大、淤胆”。入院诊断：“病毒性肝炎乙型慢性重型”。入院后给予恩替卡韦抗病毒、保肝、退黄治疗，效果不佳，行5次血浆置换及1次血浆吸附治疗。入院第八天查血白细胞12.66*109/L，中性粒细胞百分比89.7%，胸部CT提示“两肺下叶间质性改变”，给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，行多次血培养，均为阴性，后血常规白细胞持续升高，半乳甘露聚糖（GM）I=0.48，于入院第十一天时联合氟康唑抗真菌治疗，效果不佳，血白细胞21.58*109/L，胆红素升高至689umol/L。入院第十五天行第五次血浆置换后拔除股静脉置管，行导管尖端培养提示为阴性。入院第十八天查血白细胞32.69*109/L，体温升高至37.8℃，口腔可见真菌斑，胸部CT提示：“双肺下肺背炎症，双肺下叶间质性改变，双侧胸腔少量积液，右肺上叶多发微结节”，痰培养可见曲霉菌生长，临床诊断为肺部曲霉菌感染，给予卡泊芬静抗真菌治疗。入院第二十天右侧大腿内侧出现一绿豆大小破溃，右足底内侧可见一1.5cm2大小皮下硬结。入院第三十天肝功损害继续加重，凝血功能差，FIB1.08g/L，患者突然出现抽搐、双眼上翻、全身抖动、意识不清，24小时内症状反复出现多次，每次持续2-5分钟后意识恢复，头颅MRI增强回报：双侧大脑半球、中脑、左侧小脑多发环形强化病灶，符合感染病变强化特征，结合临床资料考虑真菌脑内播散可能性大。右侧大腿内侧皮肤破溃处形成一直径0.5cm，深1cm潜行，右足底内侧皮下红肿硬结变软，直径约3cm，有波动感，穿刺可抽出脓性分泌物，分泌物培养为黄曲霉菌，临床诊断为黄曲霉败血症，中枢神经系统曲霉菌感染，给予加用伏立康唑抗真菌，预防脑水肿，积极治疗原发病及血浆、蛋白支持治疗，患者体温逐渐下降，皮肤潜行及脓肿缩小，无癫痫发作，血常规及肝功逐渐好转，治疗有效，住院44天后康复出院。

2 护理

2.1 专科护理

2.1.1 抽搐的护理 取侧卧位头偏向一侧，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物及呕吐物，给予吸氧，加床栏，遵医嘱给予镇静及降颅压药物，观察患者抽搐时病情及生命体征变化、发作频率及伴随症状并做好记录，抽搐间歇期应保持病室安静，避免强光、声音刺激，床前应有专人陪护，以防患者突然抽搐发生自伤等情况。本例患者入院三十天出现抽搐，经积极对症治疗、护理，患者抽搐次数、持续时间逐渐减少，抽搐2日后未再发作。

2.1.2 皮肤护理 保持皮肤清洁干燥，做好预防消毒工作，减少内源性真菌感染的机会。本患者右大腿内侧及右足底内侧皮损处脓性分泌物多，使用依沙丫啶纱条填塞或覆盖，每日换药1次，注意增大消毒面积，避免伤口分泌物污染其他部位皮肤。经换药处理4天分泌物明显减少，第7天开始每日给予Ⅲ型安尔碘消毒后外涂皮肤生长因子，2周后潜行变浅，脓肿缩小，至出院时皮肤潜行已基本消失，右足底脓肿缩小为直径约1cm，护理措施有效。

2.1.3 消毒隔离 给予单间隔离，病房每日通风、换气，保持干燥，紫外线消毒2次/日，床单元及地面均使用1000mg/L有效氯消毒液消毒2次/日，房间内使用的通风、换气设备如空调的过滤网每周清洗并使用1000mg/L有效氯消毒液消毒一次，接触患者时应按照接触隔离进行防护措施，患者产生的生活垃圾应按医疗垃圾进行处理。

2.1.4 用药护理 抗真菌药物是治疗曲霉菌感染的重要手段之一，本例患者先给予卡泊芬静50mg加入0.9%氯化钠250ml中静脉点滴，感染未见控制，于入院三十天改为伏立康唑200mg加入0.9%氯化钠100ml中静脉点滴，每12小时1次输注，用药时应注意伏立康唑加药前需用专用溶媒溶解静止30分钟以上，输入速度不超过3mg/kg/h，1-2h内输完。

2.2 一般护理

2.2.1 口腔护理 用氟尿嘧啶漱口液漱口4次/日，避免将外源性真菌带入深部组织，注意观察口腔有无真菌斑，对可疑病灶及时采集标本送检。本例患者给予以上措施，出院前口腔真菌斑已完全消失。

2.2.2 管道护理 本例患者行右侧股静脉置管，给予Ⅱ型安尔碘换药隔日一次，保持敷料清洁干燥，每2小时观察1次，告知患者绝对卧床，右下肢避免弯曲受压，行血液净化治疗时严格无菌操作，患者于入院十五天拔除置管，行导管尖端培养为阴性。

2.2.3 饮食护理 由于慢性肝病疾病本身的影响，患者均存在不同程度的营养不良，且凝血功能低下，饮食上应给予低脂、低蛋白、高热量、高维生素的软食，注意观察患者有无消化道症状，大便颜色及性状，必要时给予静脉补充白蛋白、血浆等支持治疗，以尽量改善患者机体的营养状态和免疫功能，有利于防止继发真菌感染。

2.3 病情观察 临床护理观察十分重要。我们给予患者心电监测，每小时记录血压、心率和血氧饱和度，每4小时测量体温1次，观察患者神志、瞳孔、呼吸频率和节律，抽搐频率及伴随症状，口腔黏膜有无白斑，皮肤有无硬结、脓肿或潜行形成。

2.4 出院指导 侵袭性真菌感染的治疗一般需要较长时间，这取决于治疗的临床反应、疾病的严重程度和被抑制的免疫功能恢复情况，所以需要对患者出院后的服药、饮食、复查和自我监测等进行详细指导。嘱患者继续恩替卡韦抗病毒治疗；继续口服伏立康唑，至少12周；服药期间勿随意停药或减量；每两周复查肝肾功；每月复查胸部CT、头颅MRI增强。若有不适，门诊随诊。

3 结果

患者出院后1月复查肝功正常，胸部CT示两肺炎症较前好转；头颅MRI增强示双侧大脑半球、中脑、左侧小脑多发环形强化病灶较出院时明显缩小，数目减少，提示抗真菌治疗有效。

4 讨论

重型肝炎由于肝功能严重障碍，免疫功能低下，极易造成机体微生态失衡，条件致病菌得以生长，因病情凶险治疗困难而严重影响其愈后。感染真菌属种虽然仍以白念珠菌为主，但曲霉菌有上升趋势[4]，曲霉菌属现已成为免疫功能低下患者发病和死亡的重要原因[5]。其次，重型肝炎并发真菌感染临床多不典型，易与肝病症状相混淆，早起诊断比较困难，致使抗真菌治疗较晚，真菌感染多已扩散，增加了治疗难度。本例患者在重症肝炎的基础上同时存在肺部、皮肤和CNS曲霉菌感染，病情危重，且由于机体免疫力低下、肝功能不全，药物难以选择，临床上难以控制，降低曲霉菌感染发生率和病死率的关键在于提高对真菌感染的认识、早期预防，治疗原发病，感染后的有效措施是规范的抗真菌治疗、严密的病情观察、加强基础护理、消毒隔离以及合理的营养支持。

作者单位：710061西安交通大学第一附属医院

[1]钟南山,叶枫．深部真菌感染:新的挑战与展望[J]．中华结核和呼吸杂志,2006,(5):289-290．doi:10．3760/j:issn:1001-0939．2006．05．001．

[2]Walsh TJ,Hier DB,Caplan LR．Aspergillosis of the central nervous system：clinicopathological Analysis of 17 patients[J]．Ann Neurol,1985,18(5):574-582．

[3]吴永胜,弥建平,焦建新,等．慢性肝病医院感染危险因素分析[J]．中华医院感染学杂志,2001,11(5):366-367．

[4]赵杰强,朱安金．肝脏病并发真菌感染112例临床分析[J]．中华医院感染学杂志,2000,10(1):29-30．

[5]Marr KA,Patterson T．Denning D．Aspergillosis:pathogenesis,clinical manifestations,and therapy[J]．Infect Dis Clin North Am 2002,16(4):875-894．

R575．1

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