17例恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流术的围手术期护理

许静霞

17例恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流术的围手术期护理

许静霞

目的 探讨恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流术围手术期护理护理要点。方法 回顾性分析我科2009年6月一2010年2月行介入治疗和护理的17例恶性梗阻性黄疸患者资料。结果 本组17例全部引流成功，大部分病人术后1～3 d皮肤瘙痒症状减轻或消失，3 d后复查肝功能、血清胆红素明显下降，术后黄疸亦逐渐消退，患者腹痛、腹胀症状显著改善，生存质量明显提高。结论 加强恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流术患者围手术期护理，能显著提升临床疗效。

恶性梗阻性黄疸；皮肝穿刺；胆道引流；围手术期护理

由于梗阻部位解剖结构较复杂，患者耐受力差，多数有肝肾功能损伤，手术切除率低，死亡率较高。经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）及经皮肝穿刺胆道内支架可减轻恶性梗阻性黄疸患者状，改善生存质量。我科2009年6月一2010年2月为17例恶性梗阻性黄疸患者实施介入治疗，同时采用有效的护理措施，取得较好疗效，现将围手术期护理总结如下。

1 材料、方法与结果

1.1 临床资料 本组17例，男11例，女6例，年龄35—87岁，平均60.6岁。所有病例均失去外科手术切除机会；全部患者均有明显的肝内外胆管扩张和皮肤巩膜黄疸，伴或不伴有陶土色大便、肝区胀闷隐痛、消瘦乏力等。其中胰腺癌4例，胆管癌4例，胆囊癌2例，胃癌3例，其他转移性癌4例。

1.2 方法 常规经皮肝穿刺行胆道造影，常规自腋路穿刺，双侧引流病例经腋路及剑突下入路。常规消毒铺巾局部麻醉；使用22G穿刺针进行肝内穿刺；边退针边以轻度压力推注对比剂，证实对比剂进入胆管后，推注对比剂充盈胆管，造影摄片。然后将套管穿刺针插入扩张胆管，引入导丝导管探查梗阻位置，如导丝能通过狭窄段，则放置支架。若导丝不能通过狭窄段，则留置外引流管。部分患者引流一周后再次行支架植入术。双侧引流通常先行右侧引流，后行左侧穿刺，留置引流或支架。左侧穿刺，在超声引导下较为便捷；如经右侧引流管注入对比剂，左肝管可显影，亦可在透视下操作。术后予心电监护，术后如无发热、白细胞上升、胆汁细菌培养阳性等感染征象，一般不使用抗生素。植入支架直径6-8mm，引流管通常用直径为6～8F。

1.3 结果 本组17例全部引流成功，大部分病人术后1～3 d皮肤瘙痒症状减轻或消失，3 d后复查肝功能、血清胆红素明显下降，术后黄疸亦逐渐消退，患者腹痛、腹胀症状显著改善，生存质量明显提高。

2 护理

（1）术后取左侧卧位，穿刺点向上，减少胆瘘或穿刺点等可能；（2）术后进食清淡低脂饮食，并少食多餐；（3）如有外引流管，注意固定，保持外引流管口敷料干燥，定期复查，若为永久性引流者应每3-6个月更换引流管；（4）术后观察体温有无波动；（5）注意休息，适当活动，保持心情舒畅，劳逸结合；（6）定期复查血生化，如出现腹痛、寒战、高热、黄疸，应及时就诊。

2.1 术前护理

2.1.1 心理指导 由于患者及家属对介入手术知识不了解，多数患者术前产生紧张、恐惧心理。此时护士可协助医生说明手术的具体情况、注意事项，缓解患者及家属的心理焦虑，争取其理解与配合手术。

2.1 完善术前准备 协助医生术前做好必需的检查：如肝肾功能、凝血常规等，并了解超声、MRI等影像检查结果。术前1 d按常规做必须的药物过敏试验，术前15 min肌注鲁米那1mg，同时静注凯分50mg，建立静脉通路。恶性梗阻性黄疸的患者由于胆盐沉积刺激皮肤引起瘙痒[2]，应指导患者使用温水清洗，协助患者修剪指甲，防止抓破皮肤，必要时遵医嘱给予抗组织胺类药物止痒。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后卧床6～8 h，给予心电监测，严密监测生命体征和腹部体征变化，观察体温有无波动，做好记录。

2.2.2 术后营养支持 术后患者即可进食。恶心、呕吐者暂禁食，应给予患者低脂、高蛋白、高碳水化合物等易消化的低渣饮食，少食多餐，保证进食量，以提供机体足够营养。

2.2.3 穿刺点及引流管护理 注意观察穿刺部位有无渗液、渗血，保持引流管周清洁干燥，若有渗血渗液，应给予更换敷料并报告医师。术后可嘱患者多取左侧卧位，穿刺点向上，减少胆瘘或穿刺点渗漏可能。术后保证引流管固定、通畅十分重要。妥善固定引流管，避免意外拉出，同时需避免扭曲、压折引流管。引流袋应妥善放置，保持外引流管无张力状态。正常胆汁澄清、透明，呈金黄色，日引流量应保持在300～800 ml。若引流量突然减少或颜色改变，患者出现高热，腹痛，腹胀等不适，提示引流管可能出现阻塞或脱出等异常[3]。应及时报告医师，配合处理。术后如患者黄疸持续下降，无胆道感染等特殊情况，10-14 d可夹管。适时造影，如肝内胆管不扩张，支架通畅。如为永久性引流者3～6个月更换引流管，并教会患者、家属更换引流袋。

3 讨论

3.1 胆道感染 胆道引流患者易发胆道感染，可能原因有：外引流术后护理不当；内外引流或胆管内支架置入术后，胆汁、肠液易返流而继发感染；黄疸患者往往一般情况差，甚至出现衰竭者尤易出现感染。此外，研究表明梗阻性黄疸患者免疫功能处于低水平[4]，无论在术前或是术后都可发生胆道感染。因此在术前或术后需密切观察患者的体温和全身情况，术后每4 h测量体温一次，遵医嘱运用抗菌药物。更换引流袋时，接口处要严格无菌操作。本组术后发生胆道感染4例，经积极应用抗生素治疗后，有3例7天后感染得到控制，有1例患者为肿瘤晚期患者，恶液质，出现感染后虽经积极治疗，症状仍无法得到控制，最后家属放弃治疗，自动出院。

3.2 胆道出血并发症的观察与护理 胆道出血是经皮肝穿刺胆管引流早期常见的并发症，主要因术中血管损伤及凝血机能差所致。要密切观察胆汁排出情况，若少量出血多可自行停止，必要时遵医嘱全身用止血药物如卡络磺钠、蝮蛇血凝酶（立止血）等或从PTCD引流管内注入血凝酶止血，大出血时须急诊行肝动脉造影，根据造影情况行肝动脉栓塞术[5]。

3.3 胆汁性腹膜炎的观察与护理 胆汁性腹膜炎常因置管失败或引流管脱出所致，应注意观察胆汁，腹水外漏情况，若患者出现高热，右上腹压痛、反跳痛，胆汁引流量减少，引流管周围敷料浸湿。应及时报告医师，协助医师积极处理，一般经过调整、重新置入引流管，并对症处理，胆汁腹膜炎症状可逐渐好转[6]。

总之，充分做好PTCD手术的围手术期护理，可保证恶性梗阻性黄疸患者介入手术的顺利进行、术后的恢复，预防甚至避免严重并发症的发生，保证患者围手术期的安全。

作者单位：215006苏州市立医院本部

[1]杨小娟,李涛,许何丽．经皮肝穿胆道引流及胆道支架植入术后引流管的护理[J]．实用医技杂志,2006,13(12):2120—2121．

[2]雷阳阳，黄蓓，廖培娇．经皮经肝胆道外引流术后的护理体会[J]．中华普通外科学文献,2009,3(2):60-61．

[3]夏永辉,徐克,苏洪英,等．晚期恶性梗阻性黄疸经皮介入治疗近期并发症的临床观察及处理[J]．当代医学,2009,3(5):88-90．

[4]侯森林,康建省,乔占英．恶性梗阻性黄疽对免疫功能的影响[J]．河北医药,2005,27(1):55-56．

[5]林巧銮,朱海宝．恶性梗阻性黄疸高龄患者行经皮肝穿刺胆道引流术及支架植入术的护理[J]．当代护士(专科版),2014(07):123-124．

[6]张德志．恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流前后T淋巴细胞亚群、肿瘤坏死因子变化及其意义[D]．安徽医科大学：影像医学与核医学(硕士),2004．

17 cases of malignant obstructive jaundice percutaneous liver puncture perioperative nursing of biliary drainage

Xu Jingxia
(Suzhou city hospital,Jiangsu province,215006)

Objective To study the malignant obstructive jaundice percutaneous liver puncture biliary drainage key points of perioperative nursing care.Methods A retrospective analysis of our department in June 2009，a line of interventional therapy and nursing in February 2010，17 cases of patients with malignant obstructive jaundice.Results 17 cases all drainage is successful，most patients postoperative 1-3 d itchy skin symptoms reduced or disappeared，3 d review after liver function，serum bilirubin decreased obviously，postoperative jaundice also fade，patients with abdominal pain，abdominal distension symptoms improved significantly，and obviously improve the quality of life.Conclusion To strengthen the malignant obstructive jaundice percutaneous liver puncture biliary drainage in patients with perioperative care，can significantly improve the clinical curative effect.

malignant obstructive jaundice；Liver biopsy；Biliary drainage；Perioperative care

R541．4

A