部队医院临床路径信息化建设的应用研究

肖青兰，李 婷

部队医院临床路径信息化建设的应用研究

肖青兰，李 婷

目的：提出具有部队特色的临床路径工作建议，以优化资源配置，提高利用效率，改善服务质量。方法：深入调研地方、部队医院临床路径信息化建设的发展情况，分析部队医院系统存在的主要矛盾，从管理和技术2个层面提出了下一步工作建议。结果：剖宫产单病种临床路径实施不到半年，使平均住院日由9 d缩短为8 d，平均住院费用由6 600元下降到5 800元。结论：在部队医院实施临床路径，可以增强医疗和护理的优势互补，为合理、有效地利用部队卫生资源提供新的医疗管理模式，符合部队医院信息化建设的需要。

部队特色；临床路径；信息化建设

0 引言

临床路径（clinical pathway，CP）是由医院的多学科专家参与，共同制定的针对单病种的一套标准化模式的治疗流程，包括对病种的检查、检验、用药、护理、手术等操作进行规范，是受到控制的康复治疗计划[1]。1985年，美国波士顿新英格兰中心医院首次应用临床路径并取得成功，此后，临床路径这一治疗模式在世界范围内迅速发展和使用。

1 临床路径的发展

1.1 国内发展现状

CP发展迅猛的态势引起了我国政府的高度重视，政府意识到CP不仅可以控制医疗成本，减少医疗浪费，并且很有可能成为一种新型的医疗管理服务模式。2002年“临床路径研讨会”在京召开，标志着我国已正式将临床路径列入研讨项目。2009年卫生部成立了CP技术审核专家委员会，并在全国范围内选择50所医院进行112个病种的CP管理模式[2]。至此，50所医院将推行工业流水线设计的“临床路径”管理模式，112种疾病有了“标准流程图”，有望实现“同病同治”。2011年以“临床路径”为搜索关键词，在万方、维普、中国期刊数据库中可搜索出近2 000多的相关文献，这说明临床路径的社会关注度不断上升，探讨研究不断深入。CP刚刚引入国内，解放军总医院就开始进行CP的应用研究，并修订了涵盖全院各病种的《医疗技术操作规范》多达36册。据肝胆外科副主任医师刘博介绍，开展CP后，进行腹、腔镜胆囊手术1 600例，平均住院时间由2009年的7 d缩短至2 d，大大加快了床位的周转；平均住院费用也随之减少近1 400元，取得了较为显著的社会效益[3]。广东省化州市妇产科的陈火明[4]介绍，应用CP明显提高了患者对护理工作的满意度，产后感染率也大幅降低，效果显著优于实施之前的对照组。就护理方面而言，田秀霞等[5]在《临床路径在护理管理中的意义》一文中提出，实施CP后，护士有更多的时间照顾患者，加强了护患交流，提高了患者满意度，强化了整体护理效果。

1.2 军内发展现状

部队医院在医疗体制改革及市场竞争的影响下亦逐步开展并深化CP的医学管理模式。解放军总医院率先在骨科引入临床路径，实时控制诊疗全过程，使住院时间及术后恢复时间、住院成本都明显下降，医护工作量大幅减少，医疗质量显著提高；解放军总医院内科临床部的主任医师钟光林[6]介绍，实施CP后，不稳定心绞痛、老年性白内障等内科疾病的平均住院日、平均住院费均有较大幅度降低，患者对护理质量的满意度较之前显著提高；第二军医大学兼职教授、济南军区总医院心里咨询科主任医师张晓明认为，临床路径属于高质量、低消耗模式，使类型不同的疾病接受与之相对应的照顾，是达到疾病康复的最佳护理，因此通过开展CP也是培养护理专家最好的方法之一；第三军医大学对部分腰椎间盘突出术、剖宫术等单病种实施CP，并在实施过程中确定了多术式单病种实施范围的方法[7]。

目前部队医院的CP开展工作尚处于探索阶段，但仍可显现应用CP的作用：缩短住院天数、减少医疗费用、提高患者满意度。

1.3 我院现实需求

国内开展CP的多为大型综合性医院，CP常为常见病、急性病和外科手术，进入CP的慢性病以及内科病种的数量较少[8]。目前，我院开展临床路径信息化的建设工作相对滞后，医院大部分科室实际中仍采用传统的手工路径，这种基于纸张的人工管理模式极易造成监管滞后，并且临床一线人员在繁重的医疗工作后还要填写大量繁杂的表单，统计分析报表也费时费力，这些问题都直接影响医院的工作效率。要解决这些问题，就要把CP融入日臻成熟的医院信息化管理系统（hospital information system，HIS），HIS对CP管理的支撑，对推广CP起到了关键作用[9]。

2 信息化建设需解决的主要问题

2.1 临床路径（CP）与传统方式相比，起点高、推广难

作为目前的新生医疗模式，CP在诊疗过程中只是辅助医疗过程的控制手段，不能以此盲目限制临床判断而作为控制成本的依据[10]。许多临床医师对HIS的软件界面和操作方法已比较熟悉，虽然CP软件是嵌入HIS中运行的，但是操作界面还是与HIS相对独立，有一定区别的[11]。适应CP的界面使用需要消耗一定的时间，并且界面之间的切换操作等也会增加医师们的工作量。

2.2 部队医院与地方医院相比，起步晚、差距大

部队医院与地方医院相比，起步晚、病种少、经验不足，总结起来有以下差距：

（1）病种的选择局限于特定的患者，复杂的病种如复合型病例的CP仍处在探索之中，由于个体差异大，实际实施会有较大困难，增加了质量监控的难度；（2）医护患对临床路径模式的认可度普遍不高，增加了临床路径广泛开展的难度；（3）实施过程中病种可能产生变异，增加了计划外的工作量，增加成本，降低效益；（4）临床路径需与循证医学相结合[12]，需要一定的时间、费用及高科技辅助，这显然对于基层医院是有一定难度的；（5）卫生部于2009年10月印发的《临床路径管理指导原则（试行）》尚未确定法律效力[13]，而部队医院更是缺乏相应的政策支持。

3 结合部队医院的建议

目前，我院信息化建设工作开展得如火如荼，信息科工程师结合我院实际情况和接诊特点正积极地筹备着我院特殊CP建设工作。要引进CP这种全新的治疗护理模式，必须让大家对CP有整体全面的了解。CP是让患者从住院到出院都遵循的一种标准治疗模式，这一过程需要多科室协助处理与本科室有关的病情变异情况，并且路径的制定涉及包括药剂、护理、检验等各个学科的医学知识，因此各科室在实行CP时要及时沟通、相互配合，确保CP顺利可靠的实施。

3.1 管理层面

根据规模、地区的不同，各医疗单位制定各自CP的步骤也不相同。但是根据质量管理的PDCA循环法[14]，CP的开展大体都可分为以下4个阶段：

（1）计划准备阶段：这一阶段先要成立医院CP委员会、学科CP指导组和科室CP实施组三级结构，并选择合适的CP病种，一般以常见病、多发病、医疗费用高、无效住院时间长的病种为首选。

（2）制定阶段：这一阶段中，专家们通过反复分析制定出一个包括诊疗内容、时间、费用等在内的表格式诊疗计划。医护人员在相应时间内完成相应治疗护理内容，并将费用控制在标准范围内。

（3）实施阶段：各科室临床路径实施组按照制定出的计划严格实施。按照路径执行并记录，同时，医院CP委员会或学科CP指导组对实施过程中发生的病种变异及时汇总分析并查明原因，随时纠正。

（4）评价改进阶段：收集汇总CP实施后的各项数据，并将结果与实施前的数据进行对照，评价各项指标是否达到预期效果。指标包括：医疗质量评价、工作效率评价、经济指标评价以及患者满意度评价。通过评价，改进原有CP使之不断完善，从而进一步提高医护质量。

3.2 技术层面

（1）CP信息化流程设计：首先，根据国际疾病分类系统ICD-10严格判断病种条件并进行筛选。如果病种符合进入CP，则开始调用HIS中预先设定好的成套医嘱[15]，执行相应的治疗方案。若治疗中发生病种变异，则在审核后可通过预先设置的跳出界面退出CP，重新进入常规治疗，保存发生变异的情况，以便及时更新CP数据库。要将治疗流程完全固定化几乎是不可能的，所以CP流程图的设计必须是有弹性的、可调整的。

（2）与现有HIS的数据接口：由于HIS的数据量较大，可在数据库建立视图文件，或在服务器上定时更新视图来获取CP所需的数据[16]，以此减少对HIS数据库的频繁读取，CP作为独立的系统，在接口设计上还要充分考虑到其软件的业务需求。

（3）CP知识库的建立：CP知识库是由本医院各科的临床、检验、药剂等专家一起对多年来单病种病例的讨论分析后建成的标准化治疗规范[17]。患者一旦进入CP，医师们依据知识库中的内容规范医疗护理活动及各种处置直到出院，并将出现的变异处置方式详细记录到CP变异信息库中来完善知识库。知识库越丰富，医师的执行效率就会越高。

此外，在软件方面，我院还积极尝试开发建立多维数据模型，实时监测CP的展开情况，并对监测得到的数据进行统计分析，以便及时发现问题并解决，有助于CP的顺利开展。

4 初步成效与前景展望

CP在我院处于刚刚起步阶段，以常见的剖宫产作为单病种CP实施不到半年，患者的平均住院日由原来的9 d缩短为8 d，平均住院费用由原来的6 600元左右减少到5 800元左右。相信随着临床路径在我院的进一步推行，医疗效率的提高会更为显著。在对剖宫产实施CP的过程中不断分析和评价，在实践中逐步完善。我院下一步计划以急性阑尾炎手术、腹腔镜治疗胆囊结石等单病种作为试点，继续深化拓展CP研究，在满足和平时期常规医疗保障任务的同时，积极探索战时医疗临床路径应用研究，期望在未来战场上发挥重要作用。

若要选择当今医疗卫生领域最炙手可热的2个词，非“信息化”和“临床路径”莫属，不仅仅是因为它们是新医改的“重头戏”，更因为它们可以切实有效地推动医疗行业的健康发展。我院要想全面提高医疗质量、丰富内涵建设，必须要以信息化建设为基础推动CP的发展，合理利用医疗资源，提高医疗资源的利用率以及医疗工作效率。在开展CP的同时，我院要做到以卫生部制定的CP为基本框架，并在此基础上结合医院特色制定出本土化、易于展开的CP。

（收稿：2013-12-05 修回：2014-02-14）

[1]Gadacz T R.Update on laparoscopic cholecystectomy including clinical pathway[M]//Anonymous.The Surgical Clinics of North America.Germany：Nabu Press，2000：1 127-1 149.

[2]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010，45（1）：59-61.

[3]彭洪霞.解放军总医院注重质量建设 提升为军惠民品质[DB/ OL].中国广播网http：//mil.cnr.cn/ztl/jfjzyy/bwyc/201209/t20120920_ 510952980.html.

[4]陈火明.临床路径在择期剖宫产产妇中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28（13）：52-53.

[5]田秀霞，李佳英，徐微.临床路径在护理管理中的意义[J].中国医院管理，2005，25（6）：37-38.

[6]钟光林，史洪飞，吴海云.数字化临床路径实施效果及医护人员满意度评价[J].解放军医院管理杂志，2012，19（4）：326-328.

[7]陈丽颖.临床护理路径评估体系中护理结果评价研究[D].重庆：第三军医大学，2009.

[8]胡胜利，迟金清.临床路径管理及工作模式研究[J].医疗卫生装备，2012，33（8）：123-124.

[9]Cheah T S.The impact of clinical guidelines and clinical pathway medical practice：effectiveness and medico-legal aspects[J].Ann Acad Med Singapore，1998，27（4）：533-539.

[10]郭淑岩，陶红兵，曲豪.临床路径管理模式下医疗服务流程的关键环节分析[J].中华医院管理杂志，2009，25（12）：808-811.

[11]肖琳，赖琼华，方淳，等.基于HIS系统的临床路径管理模块的开发与应用[J].北方药学，2012，9（7）：78-79.

[12]陶红兵，梁婧.我国不同地区医院临床路径实施情况的比较分析[J].中华医院管理杂志，2009，25（12）：804.

[13]霍添琪，靳峰.临床路径管理试点工作实施现状分析[J].中国医院，2011，15（2）：2-5.

[14]焦莎莎，李兴洲，李少武.PDCA循环应用于临床路径管理的实践[J].中国卫生质量管理，2013（1）：36-39.

[15]朱娅娅，徐达新，朱灵颖.国际疾病分类ICD-10标准化应用的重要性[J].中国营养保健，2012（8）：2859.

[16]席林青，李甲辰，席家宁.临床路径信息化建设与医院的可持续性发展[J].中国医疗设备，2011，8（11）：85-88.

[17]唐晓东，关晓峰，何伟华.基于新版电子病历的临床路径应用研究[J].医疗卫生装备，2013，34（3）：79-80，104.

Application research of clinical pathway informatization in military hospital

XIAO Qing-lan,LI Ting
（Department of Information,the 169th Hospital of the PLA,Hengyang 421002,Hunan Province,China）

ObjectiveTo put forward some measures on clinical pathway with military characteristics to optimize resource allocation and promote medical service.MethodsThe clinical pathway informatization in civilian and military hospitals were investigated,and the problems in military hospitals were analyzed,then some suggestions were brought out from two aspects of management and technology.ResultsThe clinical pathway for cesarean section made the mean hospitalization time decreased from 9 d to 8 d and the mean hospitalization fees reduced from RMB 6 600 to RMB 5 800.Conclusion Clinical pathway in military hospitals may promote medical resource utilization,and contribute to military hospital informatization.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（1）：124-126]

military characteristic;clinical pathway;informatization

R318；R197.3；TP399

A

1003-8868（2015）01-0124-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.01.124

肖青兰（1965—），女，高级工程师，主要从事医学信息方面的研究工作，E-mail：xqlnsl@163.com。

421002湖南衡阳，解放军169医院信息科（肖青兰，李 婷）