我国美沙酮门诊所面临的法律问题探讨

孟金梅

汕头大学法学院，汕头，515063

毒品问题是全球面临的严重问题。毒品不仅对吸毒人员身体造成严重伤害，而且还对社会造成危害，引发违法犯罪。美沙酮替代疗法是一种阿片类药物替代疗法，是国际社会公认的、能有效降低毒品危害的一种干预措施。我国自2004年开展美沙酮维持治疗以来，经治疗实践表明，此疗法有利于吸毒人员摆脱毒瘾，能有效降低吸毒人员犯罪［1－2］。但是，我国美沙酮门诊目前存在一些比较严重的法律问题，很大程度上限制了美沙酮维持治疗的效果。

1 美沙酮替代疗法概况

国家禁毒委员会发布的《2014年中国禁毒报告》表明，截至2013年底，全国累计登记吸毒人员247.58万名(实际吸毒人数肯定高于此数字)，其中滥用阿片类毒品人员135.8万名、滥用合成毒品人员135.9万名，分别占总吸毒人数的54.9%和43.8%;2013年全国新发现登记吸毒人员36.5万名，依法查获有吸毒行为人员68.2万人次［3］。国家卫生与计划生育委员会发布的《我国艾滋病防控工作背景》报告显示，截至2013年9月底，全国共报告存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人约43.4万例，估计艾滋病感染总人数是70多万人;2013年1－9月新发现艾滋病病毒感染者约7.0万例，其中89.9%为性传播，静脉注射吸毒传播占7.6%［4］。

国务院颁布的《艾滋病防治条例》规定:对吸毒人员在社区应采取药物维持治疗的方式，即社会上普遍称之为美沙酮维持治疗［5］。2008年6月1日，全国人民代表大会常务委员会通过的《中华人民共和国禁毒法》正式实施。目前，我国的戒毒模式主要有4种:自愿戒毒、社区戒毒、强制隔离戒毒和社区康复。美沙酮维持治疗作为戒毒的一种有效方式，近10年来在全国得以有效推广。据《2014年中国禁毒报告表明》，截至到2013年底，我国建立了763个美沙酮门诊(包括29辆流动服务车)，累计参加治疗的吸毒人员412686名，在治201730名。

我国政府对于美沙酮维持治疗提供经费支持，吸毒者只需要支付少量费用就可接受此项治疗。原卫生部、公安部、国家食品药品监督管理局制定的《滥用阿片类物质成瘾者社区药物治疗工作方案》中明确提出，希望接受美沙酮维持治疗的人员必须同时具备以下5个条件:①多次戒毒仍未脱瘾的海洛因成瘾者;②强制戒毒2次或劳教戒毒1次以上者;③年龄在20周岁以上;④当地居民且有固定住所;⑤具有完全民事行为能力。已感染艾滋病病毒的海洛因成瘾者，则只要具备第4项、第5项规定，即可接受治疗［6］。也就是说，只要具备条件的申请者备齐相关材料，可自主或经当地公安机关禁毒部门介绍，向美沙酮门诊提出申请即可接受治疗。

2 美沙酮门诊所面临的法律问题

美沙酮门诊存在的法律问题，笔者曾于2013年上半年在云南玉溪的4个美沙酮门诊开展题为《艾滋病、吸毒和中国法律:对打击吸毒行为和静脉吸毒人群艾滋病风险关系的研究》的博士后课题调研。本文结合调研资料及2013年1月－2014年9月发表的以美沙酮为题名的、有代表性的期刊文章，就美沙酮门诊的四类主要法律问题进行分析。

2.1 美沙酮门诊执业准入不规范涉及的法律问题

《滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗工作方案》规定，申请开展维持治疗工作的医疗机构，应根据机构的规模和实际需要配备卫生技术人员和其他工作人员必须达到几方面的要求。①确定专门的负责人，负责人及主要卫生技术人员必须是本单位在职人员，并报省级卫生行政部门备案。②专门负责人应具有主治医师以上技术职称，从事精神卫生专业工作或有戒毒治疗工作经验，并具有一定的管理经验和能力。③至少有2名具有主治医师以上技术职称，并接受过精神卫生和艾滋病咨询培训，具备麻醉药品处方权的人员从事维持治疗工作。④至少有2名具有护士以上技术职称，并接受过精神卫生和艾滋病咨询培训的人员，从事维持治疗工作。⑤至少有1名具有药剂师以上技术职称的人员，负责维持治疗药物的管理工作。⑥至少配备1名保安人员。⑦每个维持治疗机构必须保证有8名以上维持治疗专职工作人员;且在工作时间内，必须保证至少有4名工作人员同时在岗。

在研究表明，一些美沙酮门诊存在执业准入不规范的问题。如广西64家美沙酮门诊共有在岗人员502名，其中59.8%为正式职工，31.2%的人员不具有执业资格，大部分人员没有毒麻药品处方权和接受过国家级培训，只有半数人员接受过省级培训［7］。又如贵州省现有60个美沙酮门诊(含2个流动点)，只有33个门诊按照国家工作方案要求配备了8名及以上工作人员，有将近一半的门诊没有达到工作方案对美沙酮门诊工作人员数量的要求［8］。

国务院颁布的《医疗机构管理条例》规定:医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》(24条);医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作(28条);使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款;情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》(48条)。美沙酮门诊虽然还没有因执业准入不规范，被卫生行政部门处以罚款的相关报道，但不容否认，门诊工作人员数量不符合规定及雇用无执业资格的人员从事美沙酮维持治疗，违反了相关规定。

2.2 劳动法律问题

根据笔者的观察以及相关研究，我国美沙酮门诊普遍存在比较严重的违反劳动法律的问题，集中体现在门诊工作人员工作负荷大，但工资收入低、职业暴露、人身安全得不到保障、职称晋升难等问题。由于编制和经费紧张，不少美沙酮门诊没有充足的正式在编医务人员，所以只能招聘合同工补充人力资源。如福建省现有的18个美沙酮门诊中，12个门诊处于亏损状态，6个门诊收支平衡;将近一半(42.5%)的工作人员已经离职，医务人员队伍不稳定，流动性很大［9］。再如，贵州省现有33个美沙酮门诊拥用工作人员337名，155名(46%)属于非正式的聘用人员，聘用人员的月工资最高3000元，最低900元，平均月工资1500元［8］。笔者在云南的调研表明，美沙酮门诊工作人员工资较低，经常加班，节假日加班不计算双倍工资;一些合同制医务人员月工资在1000元以下，美沙酮门诊并没有按照国家规定为他们全面缴纳“五险一金”。

由于美沙酮门诊有些患者有艾滋病、丙肝、肺结核，甚至其他传染病，门诊工作人员面临职业暴露风险。同时，门诊工作人员经常受到病人的辱骂、威胁，甚至人身攻击，人身安全存在隐患［9］。笔者调研期间了解到云南省曾经发生患者手持刀具追赶美沙酮门诊工作人员的情况;还曾亲眼所见在一些美沙酮门诊，工作室和服药室之间用金属防护网隔离，以保护工作人员的人身安全。然而，这些工作压力和风险在工作人员的收入上没有得到体现，其职称晋升存在难度，因此医务人员普遍出现了职业倦怠，没有成就感。研究表明，在云南省371名美沙酮门诊工作人员中，有72.3%的人存在职业倦怠，职业倦怠对美沙酮门诊工作造成了负面影响［10］。

全国人民代表大会常务委员会通过的《中华人民共和国劳动法》规定，用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害(52条);用人单位必须为劳动者提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品，对从事有职业危害作业的劳动者应当定期进行健康检查(54条);从事特种作业的劳动者必须经过专门培训并取得特种作业资格(55条)。美沙酮门诊存在违反劳动法的情况，门诊工作人员面临劳动安全危险和职业暴露危险，一些工作人员并不具备执业资格，没有毒麻药品处方权，明显不符合法律规定。

全国人民代表大会常务委员会通过的《中华人民共和国劳动合同法》规定，用人单位安排加班的，应当按照国家有关规定向劳动者支付加班费。全国人民代表大会常务委员会通过的《中华人民共和国社会保险法》还规定，用人单位和职工应当参加基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险。国务院制定的《住房公积金管理条例》规定，用人单位应当给劳动者缴纳住房公积金。目前，我国不少美沙酮门诊并没有严格按照劳动法给予工作人员支付加班费，也没有为聘用的合同制医务人员全部缴纳‘五险一金’。可以说，美沙酮门诊工作人员的劳动权利保护不容乐观。

2.3 公安禁毒与美沙酮维持治疗工作的关系

戒毒无疑是一项社会综合工程，需要卫生、公安、司法行政机关等多部门合作。《中华人民共和国戒毒法》第二条规定，县级以上人民政府应当建立政府统一领导，禁毒委员会组织、协调、指导，有关部门各负其责，社会力量广泛参与的戒毒工作体制。该法第四条规定，县级以上地方人民政府公安机关负责对涉嫌吸毒人员进行检测，对吸毒人员进行登记并依法实行动态管控，依法责令共在社区戒毒、决定强制隔离戒毒、责令社区康复，公安机关应对强制隔离戒毒场所、戒毒康复场所进行管理，对社区戒毒、社区康复工作提供指导和支持;市级以上地方人民政府司法行政部门负责管理司法行政部门的强制隔离戒毒场所、戒毒康复场所，对社区戒毒、社区康复工作提供指导和支持;县级以上地方人民政府卫生行政部门负责戒毒医疗机构的监督管理，会同公安机关、司法行政等部门制定戒毒医疗机构设置规划，对戒毒医疗服务提供指导和支持。

入组美沙酮治疗的一个条件是在患者治疗期间不能使用任何毒品。《中华人民共和国禁毒法》第三十七条以及国务院通过的《戒毒条例》第十二条的规定，美沙酮门诊有义务定期向公安部门汇报患者服药以及相关信息、有义务定期对患者实行尿检，并将尿检阳性结果通知公安机关。《滥用阿片类物质成瘾者社区药物治疗工作方案》规定:公安机关负责审核曾经接受过强制戒毒或劳教戒毒的滥用阿片类物质成瘾者参加维持治疗的条件;受治者在维持治疗期间不得继续吸食或注射阿片类物质或其他毒品，并随时接受维持治疗机构的尿检;公安部门对治疗期间仍滥用阿片类或其他毒品的人员，依法予以处理。

尿检阳性，说明被检测人还在使用毒品。在此情况下，公安机关有权对其实施强制隔离戒毒。依照《中华人民共和国禁毒法》三十八条的规定，如果吸毒成瘾人员在社区戒毒期间吸食或注射毒品;严重违反社区戒毒协议;经社区戒毒、强制隔离戒毒后再次吸食、注射毒品的;或者吸毒成瘾严重，通过社区戒毒难以戒除毒瘾，由县级以上公安机关直接做出两年的强制隔离戒毒的决定。强制隔离戒毒所由公安部门或者司法行政机关管理。

强制隔离戒毒与美沙酮维持治疗都是合法的戒毒措施，强制隔离戒毒直接通过剥夺人身自由强迫吸毒者在一定时期内不吸毒，美沙酮维持治疗则通过美沙酮代替阿片类及其他毒品的方式，尽量降低毒瘾并逐步恢复吸毒人员正常的生理、心理和社会功能。但是，两者存在冲突。本文第一部分已介绍了申请美沙酮维持治疗的条件，对照强制隔离戒毒适用的情况可知，符合申请美沙酮维持治疗的人已经属于公安部门登记监控的吸毒人员并正在或曾经历3年的社区戒毒，他们申请美沙酮治疗，说明他们未摆脱毒瘾，仍在吸毒，因此美沙酮门诊治疗患者符合强制隔离戒毒标准。由于长期吸食毒品，在治人员对毒品具有较强依赖性，事实上在治期间偷吸毒品是普遍现象。如在北京市一家美沙酮门诊治疗的169名患者中，有133例(78.7%)每月一次尿检中连续3个月的尿检结果呈阳性［11］。说明这些患者有偷吸毒品的情况，而偷吸被抓的结果就是强制隔离戒毒。对于此类患者公安部门完全不需要和医疗卫生部门协商，就可以直接凭尿检阳性结果将美沙酮患者送往强制隔离戒毒所。

两种制度的不协调，导致公安部门的收戒行动严重干扰了美沙酮维持治疗和门诊管理工作［8］。大量的资料表明，美沙酮门诊患者的高脱失率严重影响了治疗质量，而被收戒是造成患者脱失的一个主要原因。在四川省绵阳市，患者脱失率为46.98%［12］，在福建省的18个美沙酮门诊中，有15个门诊(83.3%)反映强制隔离戒毒致使患者脱失。在全国范围内，公安部门为完成收戒任务而在美沙酮门诊内及附近抓捕患者的情况普遍存在，给美沙酮治疗工作造成了很大负面影响。只要公安部门决定加强收戒吸毒人员，美沙酮门诊就会成为公安人员方便、快捷、高效抓获吸毒人员的最佳场所。笔者在调研期间观察到若干公安协管员在一所美沙酮门诊门外蹲守并直接扭送患者到当地派出所做尿检。公安和卫生部门如何加强沟通、减少工作摩擦和矛盾、做好部门工作协调是美沙酮门诊亟待解决的问题。

2.4 患者管理与医疗服务方面的法律问题

因为长期依赖毒品，美沙酮患者一般存在严重的心理问题，具有反社会的人格障碍特征。他们的抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执等因子得分均显著高于中国常模［13］。在武汉市3所美沙酮门诊的603名患者中，有222名(36.8%)患者有终身反社会人格特征［14］。在云南省的研究表明，有20%的美沙酮患者有反社会人格障碍、18%有边缘性人格障碍、17%有强迫性人格障碍［15］。具有反社会特征的人对社会稳定构成较大威胁，具有高度攻击性、无羞愧感、行为无计划性以及对社会适应不良等特征。例如，有些患者用茶水代替尿液进行检测或拒绝参加尿检;一些患者狡辩质疑阳性尿检结果;有些自行要求减少或者增加美沙酮剂量，甚至有个别患者通过口含方式将美沙酮带出门诊转卖给其他吸毒人员。

对患者进行有效的心理疏导十分重要。开展社会心理干预的美沙酮维持治疗比单纯给药而不提供其他服务的治疗更加有效。近年来，个别美沙酮门诊，如上海市杨浦区美沙酮门诊已开始对患者进行心理干预，矫正其病态心理，有一定效果［16］。但不容乐观的是，我国缺少培养社会心理干预的专门人才的机制， 使美沙酮维持治疗门诊工作人员的社会心理干预技能普遍缺乏［17］。

根据《戒毒条例》第十一条的规定，美沙酮门诊有义务采取脱毒治疗、心理康复、行为矫治等多种治疗措施，为患者提供治疗服务。从戒毒的科学性角度而言，这条规定本身是正确的，但实际情况是我国的美沙酮门诊仅仅只是患者服用美沙酮的场所，根本没有能力为患者提供心理康复及行为矫治服务。因此，法律在这个方面的规定过于超前不切合实际。

3 对策建议

3.1 加强美沙酮门诊人力资源建设，有效提高人员配置率和业务技能

主管部门应当重视美沙酮维持治疗工作，在人力、物力、财力方面给予支持，增加工作人员数量，在工作经费、待遇、培训学习等方面予以适当倾斜，以增强门诊工作人员队伍的稳定性［17］。同时，相关部门还应加大培训力度，建立岗前培训及定期学习制度，以提高专业人员的业务技能。此外，还应该加强美沙酮门诊管理，解决门诊管理存在的问题［8］。

3.2 加强资金支持和劳动保障，保护门诊工作人员的权益

首先要提高门诊工作人员的工资水平，减少工作人员的流动性，提高其工作积极性［8］。其次，要严格按照劳动法规定保护工作人员的劳动权益，为其缴纳“五险一金”，发放合理的加班补助并尊重其休息的权利［10］。再次，可考虑为门诊工作人员购买商业性医疗保险和人身保险，以应对可能出现的职业暴露和人身安全问题。最后，美沙酮门诊应采取多种干预措施，提高工作人员的心理健康水平，以减轻其职业倦怠心理，例如通过认知的改变、认知压力管理、社交训练、压力管理等方式，增强员工对工作场所的应对能力，确保员工在工作中有一个健康的心态［10］。

3.3 改革强制隔离戒毒制度，做好卫生行政、公安与司法行政部门协调工作

从科学戒毒的角度而言，美沙酮维持治疗的效果好于强制隔离戒毒。美沙酮患者有人身自由还可履行家庭和社会责任;强制戒毒人员在两年的强戒期间不仅脱离家庭和社会、无人身自由，而且还需要完成较重的劳动任务，因而对强戒制度存在逆反心理，甚至仇恨心理，此负面心理不利于他们从生理和心理上戒毒［2］。

本研究提议改革强制隔离戒毒制度，建议将强制隔离戒毒期限由两年降为一年以缩短吸毒者与家庭和社会的隔离期，减轻其负面心理。强制隔离戒毒适用于暴力型或有严重违法行为的吸毒成瘾人员，但对有正当职业、非暴力、轻微违法行为的吸毒人员不适用于强制隔离戒毒方式。建议设立强制隔离戒毒前置征询制度，即公安部门对包括美沙酮患者在内的吸毒人员决定实施强制隔离戒毒前，应针对个案征求美沙酮门诊或医疗卫生部门专家的意见，而不是由公安部门单方决定。

针对公安部门在美沙酮门诊附近或门诊场所抓捕美沙酮患者强迫尿检的问题，建议公安、司法行政与卫生行政部门要做好协调工作。三部门可联合发文明确将美沙酮门诊患者纳入当地公安部门收戒吸毒人员中进行管理;公安人员不得在美沙酮门诊及附近蹲守抓捕患者，对于违反规定者予以行政处罚;公安部门将美沙酮服药人数维持率作为基层派出所和禁毒部门的考核指标［7］。

3.4 加强全国美沙酮维持治疗门诊的社会心理干预技能培训

应大力加强美沙酮门诊的社会心理干预技能培训，鼓励各省市充分利用骨干师资技术力量对本省市的美沙酮维持治疗门诊人员进行省级社会心理干预技能培训，由国家培训中心对省市级培训提供技术支持;国家级美沙酮维持治疗培训中心可将社会心理干预技能，国家重大专项强化干预的内容与美沙酮维持治疗门诊的日常工作相结合，以提高美沙酮门诊工作人员工作水平［17］。

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