老年重症肺炎合并糖尿病的抢救与治疗探讨

陈延闽

哈尔滨市胸科医院，黑龙江哈尔滨 150056

对于老年糖尿病患者而言，感染风险高出非糖尿病老年人数倍，加之老年人免疫力较差，因而发生各类感染的概率较高，目前已经成为临床医学的热点问题。肺炎是老年人高发的呼吸道疾病，受我国老龄化趋势和空气质量下降等因素影响，我国肺炎发病率呈逐年上升趋势。老年重症肺炎合并糖尿病患者的病情较难控制，需要给予及时有效的抢救和支持治疗，否则患者将在短时间死亡。为分析老年重症肺炎合并糖尿病的抢救过程，探讨高效的治疗方案。为此，该次研究选择该院于2013年6月—2014年10月期间急诊收治的40例重症肺炎合并糖尿病患者作为研究对象，对抢救治疗过程进行全面分析,以总结出更为有效的救治方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院急诊收治的40例重症肺炎合并糖尿病患者作为研究对象。该组患者均与ADA糖尿病诊断标准（2010版）、IDSA/ATS重症肺炎诊断标准（2007版）相符[1]。患者入院时，均出现呼吸急促、意识障碍、休克、低体温等临床症状。该组患者中男24例，女16例，年龄62~81 岁，平均年龄（74.23±12.34）岁，糖尿病病程 3~6年，平均病程（4.86±1.85）年。重症肺炎发病前，患者采用口服降糖药物、胰岛素皮下注射治疗，血糖控制良好。两组患者中，已排除糖尿病肾病者、肝肾功能异常者。入院后患者进行实验室检查，显示均出现白细胞总数升高（>10.0×109/L），中性粒细胞百分比升高等症状,血尿素氮≥7.0 mmol/L者15例，PaO2/FiO2<250者16例。入院时，已发生呼吸功能衰竭者40例，脓毒败血症休克11例,电解质异常紊乱21例 (92.11%),高血糖者12例。

1.2 治疗方法

入院后，医生立即对患者情况做出基本评估，该组患者均已出现呼吸功能衰竭和意识障碍，部分患者合并有脓毒血症休克，随即进行机械通气,保持患者呼吸道通畅,同清理患者口腔内分泌物和呕吐物，避免吸入肺中。监测患者血压水平，给予适量血管活性药物,尽快调整患者血压至目标水平，并给予补液治疗，纠正电解质紊乱，恢复正常血容量,避免加重肾功能损害。患者入院后血糖水平均出现了不同程度升高，应立即给予胰岛素静脉滴注,同时定时监测血糖水平，对胰岛素输注量做出调整。

患者入院后，抗生素治疗应尽早开始，先使用头孢菌素类+大环内酯类抗生素进行联合治疗，加大用药剂量（2~3次/d），避免患者感染症状加重。血培养、深部痰培养及药敏试验结果出来后，依据结果选择合适的抗生素进行治疗。抗生素治疗要尽量选择患者菌株敏感抗生素，持续治疗3 d后，评估患者临床症状改善情况，确定是否维持该抗生素治疗方案。患者临床症状或消失或明显改善后，继续维持抗生素治疗4~5 d，避免患者病情反复。若患者无第三、四代头孢菌素治疗史，尽快避免使用上述头孢菌素，可使用二代头孢菌素，如头孢曲松钠、头孢呋辛酯等，防止超级耐药菌株形成,避免影响患者后续治疗。患者中合并真菌感染者，在治疗方案中增加抗真菌药物。

治疗期间给予患者营养支持，告知家属为患者准备高蛋白质、低脂肪、易消化的饮食。无法进食者，给予肠内及肠外营养，如静脉输注氨基酸、脂肪乳、白蛋白营养等，预防低蛋白血症、低血糖反应等产生。治疗期间，监测患者体内水电解情况，出现代谢紊乱时,立即补液、补钾、补镁 ,预防其他并发症形成。

1.3 疗效评价标准

痊愈:治疗后患者临床症状明显改善（或基本消失）、病原微生物学检查显示正常，实验室检查指标恢复正常；显效，治疗后患者临床症状及体征显著改善，实验室和病原微生物学检查项目，大部分恢复正常；有效，治疗后患者临床症状及体征好转，实验室和病原微生物学检查无显著变化；无效:治疗后临床症状及体征、实验室和病原微生物学检查均无好转迹象，或死亡者；总有效率=(样本数-无效)例数/样本数×100%[2]。

1.4 统计方法

该次研究采用SPSS 20.0统计学软件分析所有数据，以均数±标准差(±s)表示计量资料，并采用t检验；采用χ2检验计数资料。

2 结果

该组患者中：治愈15例(37.50%),显效8例（20.0%），有效12例（30.0%），无效5例（含死亡 1例，12.50%），总有效率为87.50%。治疗前，患者空腹血糖水平（16.52±5.14）mmol/L，治疗后，患者空腹血糖水平（6.14±1.34）mmol/L，治疗后空腹血糖水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 死亡病例（1/40，2.50%）患者双肺多肺叶病变，且存在凝血功能障碍，机械通气后PaO2/FiO2<150，并发多脏器衰竭死亡。

3 讨论

近20年来，我国糖尿病发病率一直居高不下，糖尿病已经成为威胁我国老年人健康的重要因素之一。糖尿病患者需要终身治疗，自身并发其他疾病的风险较高。呼吸道感染是老年人的常见疾病，老年糖尿病患者更易发生呼吸道感染，并引发肺部感染，形成重症肺炎。重症肺炎病情危重，而患者的高血糖状态又会加重感染症状，因而病情十分凶险，肺及其他脏器损害较快，患者病死率较高。据此，老年重症肺炎合并糖尿病需要给予及时的治疗，患者肺部感染和高血糖形成恶性循环。临床抢救老年重症肺炎合并糖尿病的过程复杂，治疗措施较多，不仅需要医生给予患者建立呼吸通道、抗炎、给氧、降血糖等对症治疗，还需要医生根据患者的生命体征及时调整治疗方案，灵活处理患者出现的各类问题。

该院在长期的临床实践中，总结了老年重症肺炎合并糖尿病急救及治疗模式，并应用于该次研究中，研究结果显示，患者治疗效果较好，总有效率高达87.50%，目前国内研究报道其总有效率略高于50.0%，而该次研究结果显著高于普遍报道结果，由此可知，该院救治模式可提高重症肺炎合并糖尿病的救治效果。为此，该院总结了上述救治模式的要点，具体如下。

3.1 早期机械通气

重症肺炎发病前，患者糖尿病病程往往较长 ,患者合并其他并发症的较为普遍，且慢性呼吸道感染较多,因而肺炎发病后，呼吸功能衰竭表现较为明显。患者入院后，必须及时建立呼吸通道，改善呼吸衰竭，尽快提高患者血氧饱和度。佟淑平,孙洪涛,吕福云等研究发现，老年重症肺炎合并糖尿病病死率高达37.0%,早期机械通气可将病死率降低至约26.0%，可知早期机械通气效果较好，可显著提高后续治疗效果，降低患者病死率[3]。机械通气过程中，要注意监测患者生命体征和呼吸功能,及早给以对应干预措施。

3.2 及时、合理使用抗生素治疗

药敏实验结果出来前，就要开始大剂量抗生素治疗,抓住肺部抗炎治疗的黄金时间。血培养、深部痰培养及药敏试验结果出来后，可选择的抗生素种类范围缩小，要选择病原微生物敏感性好的抗生素，并通过药敏实验确定合适的剂量。目前，常规采用血培养方法选择抗生素，该院总结多年临床经验，认为深部痰培养联合血培养方式更有利于确定合理的抗生素。国外研究发现，部分老年糖尿病合并重症肺炎患者血培养结果不明，因而使用大剂量广谱抗生素治疗,但是治疗一段时间后患者痰液中发现了超级耐药菌株,抗生素无法继续杀伤病原菌，最终造成患者死亡[4]。据此，提示临床治疗中，切不可滥用大剂量抗生素，既要保证抗生素类型合理，又要调整至合理剂量。该次研究中，患者治疗效果好，且病死率较低的主要原因就是应用了深部痰培养联合血培养方式，真正提高了抗生素使用的合理性。

3.3 血糖控制

肺部炎症与高血清血糖水平是相互促进的，血糖加速了患者病情的恶化，肺部炎症又增加了血清血糖水平，因而使患者陷入恶性循环的圈子。多数患者在入院时，血清血糖水平已经高达16~40mmol/L,部分患者已经形成高糖高渗状态，血容量迅速降低，因而易引发低血压、急性肾功能衰竭等并发症，严重威胁患者生命安全。因而，患者入院后，要及时给予胰岛素持续静脉滴注治疗，同时要注意监测患者血糖水平，避免降糖过度而致低血糖反应、酮症酸中毒等不良反应。若患者存在电解质紊乱，应在胰岛素静脉输入过程中，密切监测血糖水平，并补钾补镁。王立,冯丽芳,王立万所作相关研究发现，电解质紊乱患者，易在胰岛素静脉输入过程中出现心律失常,需密切关注患者生命体征[5]。

综上所述，救治老年重症肺炎合并糖尿病患者过程中，要把握早期机械通气、及时给予抗生素治疗、稳定和控制血糖水平三大要点，从而尽量减少患者死亡率，并改善其预后。

[1]马原.老年重症肺炎合并糖尿病的抢救与治疗[J].中国现代药物应用,2015,7（9）:85-86.

[2]佟淑平,杜闻博,王洪军,等.重症肺炎合并糖尿病的抢救与治疗[J].临床肺科杂志,2012(12):2273-2274.

[3]佟淑平,孙洪涛,吕福云,等.重症肺炎合并糖尿病的临床救治措施[J].中国全科医学,2013,7(14):1299-1300.

[4]任素芬,徐兴亚.老年重症社区获得性肺炎合并糖尿病患者的临床观察[J].现代预防医学,2010,8(9):1791-1793.

[5]王立,冯丽芳,王立万.老年重症肺炎合并低钠血症的临床治疗观察[J].海南医学院学报,2011,5(1):76-78,81.