辅助生殖中心病案质控系统的建立

廖光华　陈晶晶　江西省妇幼保健院辅助生殖中心，江西省南昌市　330006



辅助生殖中心病案质控系统的建立

廖光华陈晶晶江西省妇幼保健院辅助生殖中心，江西省南昌市330006

摘要病案是患者医疗活动的真实客观记录。病案管理体现医疗质量、技术水平及管理水平的高低，因此病案管理是医院管理的重点，而辅助生殖中心由于工作性质的特殊性，有自己独有的病案室，对如何做好辅助生殖中心病案管理工作也同样重要。本文就本生殖中心病案管理的特点，分析工作中的不足，提出改进措施，以提高病案质量，保障生殖中心的医疗安全。

关键词生殖中心病案质控病案质量

近三十年来辅助生殖技术发展迅速，为更多的不孕患者带来福音，解决很多不孕患者的家庭问题。随着此技术的不断进步，也会产生更多的伦理和社会问题，如何使这项技术更好地服务于人类，对辅助生殖的管理者提出了更高、更新的挑战，生殖技术的快速发展要求管理者建立一套完整而严格的管理模式，而病案管理是整个管理模式中重要的一环，因生殖中心有其特殊性，不孕患者术后随访时间长、随访工作量大、患者再次就诊率高，这些要求医务人员查阅原始病历的机会大大增加，因此多数生殖中心都建立了自己独有的病案室。本文就本生殖中心病案管理特点做出如下介绍。

1本院生殖中心病案管理特点

1.1成立专门的病案室本院生殖中心成立于2000年，自成立起就建立了自己专门的病案室，病案室建在会议室及诊察室周围，方便临床医生随时查阅病历资料。病案室使用双重保险的病案柜，确保病历的安全性。实施专人管理、保密管理、病历归档、双人核对及电子病历信息化管理等一系列管理制度。

1.2原始病历的管理原始病历是最能客观反映患者此次病情的依据，它的保持及管理是国内各生殖中心的重要组成部分。原始病历包括不孕患者基本病史、所有检查单、在院治疗的全过程记录、手术及实验室记录和术后随访记录等。这些都是医务人员对患者的病情及治疗最真实的记录，是医生护士手写的第一手资料。

1.2.1病历归档：辅助生殖医学专科的特殊性，所有患者无须住院治疗，术后可直接回家，因此对手术后所有不孕患者原始病历进行分类编号、登记，实施双人核对制度，确保编号的专一性，一个编号只对一份病历，有部分失败患者再次来院实施体外受精-胚胎移植(IVF-ET)或冻融胚胎移植(FET),医生将重新建立门诊病历，但术后病历归档时我们仍将患者此份病历归回前次手术的病历袋，确保一患者一编号，一编号一病历的原则，不允许出现一份病历两个编号的现象，所以在病历编号过程中务必遵循双人查对原则，尤其是对再次治疗的患者病历要保持高度的警惕性。

1.2.2病历终末检查：病历进入档案室后并不代表病历可以全部归入档案库。档案室管理人员、临床质控医生、实验室负责人三方将对病历进行终末检查，审查各类记录是否完整，病历记录是否存在语言错误，及时纠正。主任医师的各项签字是否落实，将检查病历中存在的缺陷及时反馈给大家，防止下次再犯类似错误。只有病历完整有序了方可进入档案库。全科医务人员每个月将对上月入库病历进行一次大检查，互相查阅对方病历书写情况，以便能更好地发现缺陷。科主任还将定期抽查病历质量问题，以保证病历质量。

1.2.3电子病历的应用：我院生殖中心自2006年开始实施全部病历进入电子系统管理，此系统录入了患者的基本信息、治疗过程的重要信息及术后随访结果等，通过电子系统可以快速地统计卫生部要求的数据，根据实际情况，在科主任的批准下，中心工作人员还可统计相关数据，作为科研数据。当患者再次来院就诊或者护士填写术后随访结果等需要多次调阅病历时，均可以通过电脑快速找到病历编号或者患者信息，准确找到患者病历，跟以前相比节省了大量时间。在录入数据进系统时，尽量做到双人核对，避免录入错误。而且所有参与录入数据的人员均要参加培训，只有培训合格、操作熟练方可进行数据的录入，因为所有统计数据均来源系统，要确保数据的准确。

1.3专人管理，双人核对由于生殖中心病案的特殊性,多数中心都有自己的病案室,但病案的管理多由护士兼任[2]。护士管理有其优点但也有缺点，优点在于护士熟悉本中心的工作流程，了解中心工作特点，在病历的归档和借出能得到好的协调。但因护士缺乏病案管理的相关专业知识及电子软件的充分了解，必然有其不足之处。在各种登记、信息录入病历归档及病历审查等方面做到双人核对，以往由于人员的缺乏，很少能做到双人查对，不能及时发现工作中的错误，在很长一段时间以后再来发现病历错编号、病历归错位等错误，实施双人核对后，出现错误能及时纠正，确保病历的安全及质量。同时专人管理能加强管理者的责任心，改变工作态度。

2目前生殖中心病案管理的难点

2.1病历的公开化以往病历都属于封闭式管理，患者本人及家属不能随意查阅病历，需要有经管医生的陪同才可以共同查阅病历相关内容。随着医疗纠纷的逐渐增多及患者的法律意识加强，医疗管理条例及最新出台的责任侵权法中规定患者可以随时复印病历客观资料，甚至封存病历。病历内容由封闭转为公开，这就对书写病历的医生提出更高的要求，书写病历一次到位，有些在运行病历被患者复印了，等出院病历归档后再次来复印，发现病历内容前后不一致，容易造成纠纷，给医院的举证带来困难，因此病历中间环节管理同样重要。

2.2终末检查并不能完全避免病历中的错误病历的终末检查只是对病历一般性缺陷的检查，及时补充病历中的各种缺陷，但依然不能改变病历的内在质量，因此提高病历内容的内涵也一样重要。

2.3专业人员的缺乏生殖中心的档案室不仅承担着档案管理的工作，还负责全年患者的术后随访，以至于出生婴儿的远期随访。因此国内多数生殖中心的病案管理都由护士来兼任，年周期数目多的中心会安排两个或者以上的护士担任档案管理工作，分工合作。

3本生殖中心加强病案管理的措施

3.1建立严格的质量质控体系严格的质控体系是保证病历质量的前提，应成立三级质控体系。一级质控体系临床医生学习病历书写规范，每份病历做到自我监督，自我检查，把好病历出组关。二级质控体系要求资深医生、档案管理者严格检查好每份病历，做到不合格的病案不入库，把好病历入库关。三级质控体系要求科主任及护士长每周或者每月对病历进行终末质量检查，对检查结果进行反馈，实施奖罚制度。

3.2病历备份管理病历资料是患者诊疗过程的完整原始记录，具有法律依据。尽管档案室的安全措施很完善，使用双重保险的病历柜。但是为防止意外的发生，病历的备份管理是非常重要的，因此需要对病历进行扫描备份，放在不同地方保管。

3.3病案室增加专业人员护士缺乏病案管理专业知识及信息管理知识，可以根据工作量的需要增加信息管理人员或者病案管理专业人员，弥补这种缺陷。

3.4细化管理只有坚持了细化管理，才能有整体的改观。因此作为病历书写者、质控小组人员、档案管理者都要树立细化意识，牢记细节决定一切。在日常工作中要扎实工作、紧扣细节，保证病案质量及医疗安全。

病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程形成的文件材料，真实全面反映疾病诊治的全过程，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权重要手段[3]，因此病案管理是医院管理的重点。生殖中心工作的特殊性及专业性，要求我们更应该做好病案管理，形成一套完成而严格的病案管理体系，加强医生、护士、病案管理人员的责任心,强化病案的质量意识,使各项制度、措施落实,并采取系统化、流程化管理方法,将质量控制放在首位,不断挖掘质量管理新思维,从而使病案质量、医疗质量稳步提高[4，5]。

参考文献

[1]韩晨光,李玉明,王左妤,等.医院病案质量控制策略与经验体会〔J〕.中国医院管理,2006,26(11):72-73.

[2]邓明芬,忻丹帼,刘晓华,等.生殖医学专科护理管理模式的建立与实施〔J〕.中国实用护理杂志,2006,22(3):1-3.

[3]黄建军.加强病案质量管理之我见〔J〕.医疗管理,2008,5(18):98.

[4]赵来嫦.计算机病案质控系统的探索〔J〕.现代医院,2008,8(6):129.

[5]戴莉兰.医院病历档案管理存在的问题及改进措施〔J〕.中国医药科学,2013,3(7):171-172.

(编辑羽飞)

收稿日期2015-04-07

中图分类号：R197.323

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)21-3024-02