锁定钛板固定结合负压封闭引流技术治疗复杂的跟骨骨折

廖春雨　天津市蓟县人民医院　301900



锁定钛板固定结合负压封闭引流技术治疗复杂的跟骨骨折

廖春雨天津市蓟县人民医院301900

摘要目的：探讨锁定钛板内固定结合负压封闭引流技术治疗跟骨骨折的适用性。方法：对26例30足复杂的跟骨骨折，即Sanders分型3型及4型的跟骨骨折患者行锁定钛板内固定结合负压封闭引流技术进行治疗。结果：26例均未发生伤口感染及皮缘坏死，甚至钛板外露等不良后果。术后有24例(28足)得到随访，按Maryland足部评分标准评价功能恢复情况，优16例(16足)，良6例(8足)，可1例(2足)，差1例(2足)，优良率为85.7%。结论：锁定钛板内固定结合负压封闭引流技术治疗复杂的跟骨骨折疗效较好。

关键词跟骨骨折锁定钛板伤口感染负压引流术

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折[1，2]，复位不良极易导致创伤性关节炎，甚至严重的残疾，尤其是复杂的跟骨骨折，即Sanders分型3型及4型的跟骨骨折，常伴严重距下关节面破坏和软骨缺损，致残率更高。其治疗在临床上较棘手，尤其是此型患者常伴软组织严重损伤，容易并发术后伤口感染[3]及足跟部皮肤坏死。2006-2014年，笔者采用锁定钛板内固定结合负压封闭引流技术治疗复杂跟骨骨折26例(共30足)，取得了较好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料依照Sanders分型[4]选取3型及4型跟骨骨折患者共26例(30足)，男19例，女7例；其中3型16例，4型10例，年龄24～61岁，平均36.6岁。单侧跟骨骨折22例，双侧跟骨骨折4例。致伤原因：高处坠落伤20例，车祸伤6例。

1．2手术方法为了避免感染同时又能兼顾骨折复位固定，手术常以皮肤褶皱实验阳性、即肿胀消退时进行，常于伤后1～2周内进行锁定钛板内固定结合负压封闭引流技术进行手术治疗[5]。所有患者均于术前常规摄侧位、轴位X线片及螺旋CT扫描，同时进行常规术前化验及检查，手术在持续硬膜外麻醉或腰麻下进行，应用止血带，并驱血，侧卧位。选择足外侧L形切口(纵行切口位于跟腱后缘和腓骨后缘连线之间，横行切口位于足底皮肤红白相间处)，切开皮肤后需全层解剖(注意镊子最后不要夹持皮肤，仅起推挡作用)，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节，注意勿损伤腓肠神经，一般不需解剖、暴露，3枚克氏针分别钉入腓骨远端，骰骨及距骨并折弯以牵拉皮瓣，注意折弯角度不可过度，充分暴露骨折处及距下关节面。经跟骨外侧壁开窗，复位塌陷骨折块[6]，以多枚克氏针临时固定。术中使用C型臂行跟骨侧位、轴位透视，了解Gissane角、Bohler角及距下关节面的复位情况。如位置满意，可取自体髂骨或使用人工骨结合髂骨填充骨缺损，将其填实，再次观察后关节面是否平整。使用跟骨锁定钛板进行内固定，依据钢板三点固定理论，即跟骨前部、载距突和跟骨结节，选取符合相应位置的锁定螺钉，因载距突在解剖学上的独特性，同时也是复位的标志及内固定的坚强固定点[7]，故此处固定尤其重要。检查固定满意后，拔除克氏针，冲洗伤口，逐层缝合，修剪VSD敷料，覆盖并缝合固定于伤口表面，使用酒精清洁伤口周围皮肤，贴膜，连接引流管至负压吸引装置，检查无漏气。将足跖屈位石膏固定。返回病房连接负压吸引装置。调整负压于20～40kPa之间持续吸引，注意定期检查引流液情况及密封情况，术后口服抗生素、应用甘露醇，抬高患肢，伤口处微波理疗。大量临床数据表明，高压氧对防止伤口感染及皮缘坏死效果较好，术后辅助高压氧治疗，能显著促进伤口愈合[8]。术后7~10d拔除负压引流。2周拆线，石膏固定6周后拆除并行功能锻炼，一般术后3个月部分负重。

1．3疗效评价术后功能评价参照Maryland评分标准[9]，对患者的主观疼痛感受及客观功能恢复情况进行评价。优:无疼痛及行走正常，恢复原来工作，90～100分；良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，75～89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，50～74分；差：<50分。

2结果

本组26例(30足)，得到随访的为24例(28足)，Maryland评分结果：优16足，良8足，可2足，差2足。优良率为85.7%。

3讨论

目前，跟骨骨折的临床分类方法超过20种，Sanders分型是临床最常用的分型方法，其中3型及4型较严重，致残率高，发病率近年逐渐增加。3型及4型跟骨骨折非手术治疗难以达到功能复位要求。即使复位成功，也易再移位，而致复位丢失，从而导致跟骨畸形愈合和创伤性关节炎的发生[10]，引起局部疼痛和关节功能障碍。目前内固定的选择包括普通钢板、钛板及锁定钛板，锁定钛板与普通钢板及钛板比较，具有更好的固定效果，尤其适用于骨质疏松患者，减少了复位丢失。3型及4型的跟骨骨折暴力较大，足周围皮肤肿胀严重，有些可出现张力性水泡，易发生伤口感染，皮肤坏死和钢板外露。一旦钢板外露，难以治疗，VSD材料的出现，在创伤骨科术后感染治疗中的作用已得到验证[11]，在跟骨骨折的治疗中，应用此技术，可以防止伤口感染，有效避免创面渗液堆积[12]，减轻组织水肿，有利于跟骨皮瓣的血供，同时使皮瓣与骨膜达到紧密贴合。不需要每日换药，患者免除换药的疼痛，医师减少了工作量，大大减少了住院时间，同时可以早期锻炼，促进功能恢复。

笔者认为，采用锁定钛板内固定结合负压封闭引流技术治疗Sanders分型3型及4型的跟骨骨折，手术操作简单，容易掌握，术后感染率大大降低，减少了住院时间及费用，值得临床大力推广。

参考文献

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(编辑杨阳)

收稿日期2015-03-17

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)21-2949-02