2014年美国《耳鸣临床应用指南》解读*

李明张剑宁

·耳鸣·

2014年美国《耳鸣临床应用指南》解读*

李明1张剑宁1

权威的指南性文献对于临床医生科学规范地开展临床实践活动具有重要意义。迄今为止国际上少有正式发表的耳鸣临床应用指南，1998年德国耳鼻咽喉头颈外科协会发表了一份耳鸣诊疗纲要，2000年美国听力学会（American Academy of Audiology，AAA）在听力学网站上公布了耳鸣诊治的听力学指南［1］，其后未见更新版本，较近的是美国言语听力学会（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）2005年在《美国听力学杂志》发表的耳鸣听力学治疗临床指南［2］；2012年在上海召开了全国耳鸣专家共识会议，就耳鸣相关若干重要问题发表共识［3］，但未形成指南性文件。可见，此前发表的指南主要涉及听力学领域，适用于临床医生的指南极少。2014年10月由美国耳鼻咽喉头颈外科学会（American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery）发表在《耳鼻咽喉头颈外科杂志》上的“耳鸣临床应用指南”（下简称“指南”）正是一篇填补这一空白的重要文献［4］，对该文献的深入解读将对我国耳鸣诊治具有重要的临床指导意义。

该版指南强调2个特点：一是该指南是迄今为止最全面的以耳鼻咽喉科医师为主体制定的耳鸣指南，突出指南在耳鼻咽喉科领域的作用。这也符合我国以耳鼻喉科医师为耳鸣诊治主体的特点，对我国耳鸣诊治实践有特殊的指导价值。二是该指南是目前为止第一个完全基于循证医学研究成果的耳鸣指南，突出了其严谨科学性和普遍适用性的特点，克服了以往关于耳鸣的文献客观性差、标准不统一的弊端。

制定指南的23位项目评估组专家成员中，11位来自耳鼻咽喉科、耳及耳神经科，12位分别来自其它12个学科（包括听力学、心理声学、放射科学、神经病学、精神病学、内科学等），耳鼻喉科专家约占50%，有代表性地反映了美国耳鼻喉科临床医生对耳鸣的最新认识。评估组专家学位构成中，MD为第一学位者16人，占70%；Ph D 和其它学位者占30%，显示评估组成员以临床医生为主，代表临床医生对耳鸣关注的方向。该指南严格按照循证医学规范，所查找文献囊括了全球最知名的17个大型数据库，从发表于2013年3月之前的总共271篇指南、621篇系统回顾和meta分析文献中，筛选出29篇系统回顾文献；从4个大型数据库、2 046篇符合随机对照研究（RCTs）文献中，筛选出232篇符合要求的RCTs文献用于指南的制定。可见指南对于文献科学性的要求相当严格。

指南强调其针对的群体是慢性且伴有心烦症状的原发性耳鸣患者。在解释适用对象的范围时，指南明确提出了几个耳鸣相关的基本概念，①原发性和继发性耳鸣。原发性耳鸣被定义为特发性与听力下降有关或无关的耳鸣，继发性耳鸣是与某些潜在病因（听力下降除外）或明确的器质性因素相关的耳鸣。指南并未提及其它耳鸣分类的概念，如主观性、客观性耳鸣，代偿性、失代偿性耳鸣，等。原发性耳鸣概念与我国2012年全国耳鸣专家共识会上达成的特发性耳鸣概念是一致的［3］。本指南仅采用原发性耳鸣的概念，显示原发性或特发性耳鸣的名称正在被主流的耳鼻喉科医师所接受。需要理解的是，除非有明确的因果联系，很多有可能病因的耳鸣仍会被归入原发性耳鸣，例如慢性化脓性中耳炎伴耳鸣，将其归入继发性耳鸣可能存在争议。尽管如此，原发性和继发性耳鸣仍是目前认识水平上更为合理的命名方法。②急、慢性耳鸣。本指南并未明确急、慢性耳鸣的具体病程，但将研究对象的耳鸣病程规定为6个月，这主要是由于符合循证医学要求的文献中，患者病程至少在6个月以上；多数文献中，慢性耳鸣要求症状持续3个月以上，这是由于一般认为耳鸣持续是否超过3个月，预后可能明显不同，病程越短，自然恢复的可能性越大；有研究发现50%的耳鸣患者能在5年内自然缓解。③伴有和不伴有心烦的耳鸣。指南指出伴有心烦的耳鸣是指困扰患者，并影响患者生活质量的耳鸣；没有心烦症状的耳鸣，不在此指南的适用范围。以往多数文献中，心烦、焦虑等不良心理反应症状，只作为耳鸣的一种伴随症状来描述，并未将其作为区分不同类型或程度耳鸣的指标。这样明确划分的意义在于指导临床医师针对耳鸣采用正确的干预手段，其价值在今后的临床研究中可能会得到进一步体现。

在明确了上述概念后，本指南基于严格的循证医学方法，对13个命题给出了建议，由于听力学含2个子命题，所以实际命题为14个，建议的层次划分为强烈建议、建议、可选择建议、不建议和强烈不建议5类；强烈建议命题1项，建议命题6项，可选建议2项，不建议3项，强烈不建议1项，无推荐意见1项。

1 强烈建议（1项）

指南强烈建议将伴有心烦和不伴有心烦的耳鸣患者相区别，依据是耳鸣是否困扰患者并影响患者生活。国内李明很早就建议将就诊的耳鸣患者按是否伴有不良心理反应（躯体不适症状）划分为耳鸣患者和耳鸣人群，认为二者有着根本区别，应采取不同的诊疗策略［3］。耳鸣患者是在耳鸣基础上，伴有明显心烦、焦虑、抑郁等不良心理反应，上述负面心理反应又将加重耳鸣的不适感觉，即耳鸣患者存在耳鸣与不良心理反应之间恶性循环的反射弧。反之，耳鸣人群虽有耳鸣，但没有不良心理反应，耳鸣对患者生活不构成明显影响。耳鸣人群中不存在导致耳鸣加重的恶性循环反射弧，从而与耳鸣患者有着根本区别。这种分类与本指南的建议完全一致。显然，将二者区分符合目前耳鸣治疗的一个基本原则，即治疗不以消除耳鸣为第一目标，而以减轻耳鸣带来的不良心理反应、打断耳鸣与不良心理反应之间的恶性循环、实现对耳鸣的完全适应为首要目标。这一原则强调如何采用正确的手段，使耳鸣患者逐渐消除不良心理反应，成为耳鸣人群。同时避免由于不当的医疗干预，使原本属于耳鸣人群的就诊者，症状加重为耳鸣患者。在治疗上，对没有心烦的耳鸣患者以咨询和宣教为主，选择其它干预手段时应慎重，这一点对于医师接待初患耳鸣的患者时尤其重要。对伴有心烦的耳鸣患者，则应采用综合治疗手段积极干预。

指南也给出了一些方法来区分耳鸣患者有否伴有心烦，包括直接询问有无心烦感觉，是否影响交流、注意力、睡眠、工作等，是否经常求医。作为一种相对定量的方法，各种耳鸣评估量表常用于区分患者是否伴有心烦及评估心烦的严重程度，一些量表还对耳鸣影响生活的不同方面分别评估。有些客观检测方法被尝试用于区分耳鸣人群和耳鸣患者，如研究发现脑干诱发电位P300的潜伏期在耳鸣人群和耳鸣患者之间可能存在差异，耳鸣患者的潜伏期明显延长。类似检测方法可能是将来最终发现原发性耳鸣根本病因的途径之一。

2 一般建议（6项）

指南推荐的项目包括建议对患者进行详细的病史询问和体格检查、及时的听力学检查、区分长期持续（≥6个月）和近期出现的耳鸣、对患者进行宣教、耳鸣的助听器评估和认知行为疗法等。

2.1 病史和体格检查有助于区分某些可能治愈的耳鸣或发现潜在病因，从而使这类患者得到及时医治。患者就诊时叙述的病史可能极为简单（仅有耳鸣），也可能非常复杂（除耳鸣外还包含各种主观感受），医师在较短的时间内掌握关键信息非常重要；这些信息包括：耳鸣是单侧还是双侧，搏动性还是非搏动性，有无听力下降，有无突发听力下降，新近发生还是陈旧耳鸣，有无噪声暴露，有无使用耳毒性药物，是否伴单侧或非对称性听力损失，有无眩晕，有无焦虑或抑郁，有无认知障碍等。体格检查的重点包括：客观性耳鸣、心脏或血管杂音、局部神经系统体征、耳漏、外耳或中耳疾病体征、头颈部有无包块等。上述关键症状和体征将使医师更全面快速地掌握初诊耳鸣患者的完整信息资料。

2.2 助听器评估对于伴有听力损失的耳鸣患者，是推荐的措施之一。理论上讲，不论听力损失程度如何，只要助听器测试阳性（指：助听器能同时改善听力和耳鸣），佩戴助听器对于耳鸣患者是有益的。助听器测试阳性可能提示耳鸣与听力损失有直接或间接的因果关系，当此类患者通过听觉辅助装置获得足够的外周听觉刺激时，耳鸣本身即得到缓解，这是治疗耳鸣最直接有效的途径。反之，如助听器不能改善耳鸣，或许提示耳鸣病因超出听觉系统相关范畴，可能与边缘系统、自主神经系统等其它中枢异常存在更密切的关联。目前并不清楚为什么有些耳鸣患者可通过助听器获益，而有些患者不能获益，正如接受人工耳蜗植入的患者，只有部分患者的耳鸣可得到缓解。

2.3 指南认为对耳鸣患者的咨询和宣教对耳鸣有益。由于目前没有有效消除或减轻耳鸣的药物或治疗手段，实现对耳鸣的适应是当前治疗的首要目的。耳鸣适应过程包括感觉适应和反应适应2个阶段。通过对患者进行耳鸣知识的宣教，使患者消除对耳鸣的恐惧，减轻耳鸣带来的压力，这是实现感觉适应的过程。通过正确的咨询让患者知道，目前尽管没有方法“治愈”耳鸣，但有很多方法可以缓解症状，减轻患者压力，完全适应耳鸣而成为耳鸣人群，来提高患者对治疗的依从性。对患者宣教的内容包括：告诉患者什么是耳鸣，耳鸣可能的病因，与听力下降的关系，生活方式对耳鸣的影响，噪声和药物对耳鸣的影响，保护听力的方法，随访的必要性，等。通过以上咨询，使患者正确认识和对待耳鸣，清楚耳鸣治疗的目的，增强信心，配合治疗。在日常生活和工作中，主动采取正确措施应对耳鸣带来的不良反应，克服紧张焦虑和沮丧的情绪，对耳鸣康复十分有益。

2.4 指南对单侧、伴有听力损失的持续性耳鸣，推荐进行及时的听力学检查。听力学检查对于及时了解耳鸣患者的听力状况，明确耳鸣与听力损失之间的关系、排除突发性聋、以便采取及时正确的治疗措施是有重要临床意义的。指南并未明确这些听力检查包含哪些内容。由于国内听力学检查基本不会预约，这一问题并不十分突出。

2.5 认知行为疗法。指南明确指出认知行为疗法对耳鸣是有效的。多项研究表明，作为心理学的重要方法，认知行为疗法能明显缓解耳鸣患者焦虑、抑郁状态，提高生活质量评分，从而整体上改善耳鸣患者躯体症状。认知行为疗法的另一个优点是可以开展群体治疗及远程（互联网）治疗，治疗效率提高，成本降低，且近远期疗效接近常规治疗。

2.6 指南建议区分近期（＜6个月）出现和长期持续的耳鸣。这主要由于部分短期出现的耳鸣有自然恢复倾向，且急慢性耳鸣的预后存在差异。这一点在本文前面有关急慢性耳鸣的描述中已提及。

3 可选建议（2项）

3.1 常规听力学检查。由于耳鸣与听力下降之间的密切关系，指南认为常规听力学检查对任何耳鸣患者均适用，不论是否主诉伴有听力损失。然而指南不推荐常规进行心理声学测试，认为其对耳鸣诊断、指导治疗、疗效评估无益；但在耳鸣的听力学相关指南中，常规心理声学测试是推荐的内容［1，2］。耳鸣心理声学测试项目繁多，有些测试复杂费时，选择哪些用于常规临床测试各家意见不一。耳鸣响度匹配、音调匹配、最小掩蔽级测试、残余抑制测试4项是较常采用的测试项目，我们的临床实践中使用上述4项作为常规测试，发现心理声学测试对于了解耳鸣的某些特性，区分其潜在的不同病因，指导制定合理的治疗方案，仍然是有益的，例如，如果耳鸣易于掩蔽或残余抑制测试阳性，声治疗是更适宜推荐的措施。

3.2 声治疗。指南认为对有心烦症状的耳鸣，可推荐声治疗。声治疗是实现耳鸣反应适应最主要的治疗手段之一，所谓反应适应，就是患者虽然“听”到耳鸣声，但对日常生活已不构成任何影响，不再带来心烦等不适感觉，绝大多数时候已完全“忘记”耳鸣的存在，从而达到对耳鸣的完全适应，这一过程需要声治疗来实现。目前声治疗主要采用的方式有2种，即增加环境声和主动聆听，增加环境声能提供更丰富的背景声信息，且不受时间和场所的限制，对听力损失不严重的患者更为适用；主动聆听对各种程度的听力损失都适用，但受时间、场所等条件的限制，主动聆听时患者可自主选择某些频率范围的声音治疗；二种方式结合是最有效的途径。用于声治疗的设备大体分为4类，包括各种丰富环境声的装置、助听器、声音发生器（声掩蔽器）和复合装置（兼有助听和发声功能），患者适用何种装置依个体不同而异。指南明确指出，方法正确的声治疗是安全的，不会对听力造成额外损伤。

4 不建议（3项）

指南不推荐药物治疗、膳食补充和经颅磁刺激治疗。这些治疗要么是确实对耳鸣无益，要么是缺乏足够的循证医学证据，例如经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）治疗。尽管从循证医学角度已经明确，目前没有一种药物对大多数或某一类耳鸣有肯定疗效，但是否给耳鸣患者一定药物治疗仍有不同意见。听力学指南通常不推荐药物治疗方案，因听力师不具有处方权。在我国，由于习惯原因患者往往会主动寻求一些药物帮助，包括传统中药，而西方不少医疗机构和个人也会向患者推荐一些神经营养类、维生素类或助睡眠药物。我们的临床经验认为，适当和正确使用助睡眠、抗焦虑或抑郁的药物，并向患者详细解释药物使用的目的，强调药物治疗不是为了直接消除耳鸣，而是缓解因耳鸣诱发的不适躯体症状，有可能提高患者的依从性，缩短适应耳鸣的时间。这种在充分咨询前提下的药物辅助治疗，对不少耳鸣患者是有益的。

5 强烈不建议（1项）

指南强烈不建议任何以检测耳鸣为目的的临床影像学检查，除非出于研究目的。需要明确的是，指南反对的是用影像学手段检测耳鸣，因为没有任何证据表明耳鸣本身有影像学表现。为了排除其它可能导致耳鸣的病因，针对单侧耳鸣、搏动性耳鸣、有局灶性神经系统异常以及不对称听力下降的患者，可以采用MRI、CT等影像学检查。不过此类患者中影像检查的阳性发现通常不高，例如单侧耳鸣患者中，只有2%存在听神经瘤。

指南对针灸治疗耳鸣没有提出明确建议，因为此类文献还有一些不明确和矛盾的地方。就我们的实践经验，在传统取穴模式基础上，增加一些与睡眠、情绪相关穴位，效果优于传统取穴，相关研究仍在进行当中。

此文献明确指出，该指南只是为临床医师提供了一个基于循证医学证据的框架，用于对耳鸣临床诊疗提供辅助信息，并不能取代医师的经验和判断，也不是一个必须遵循的临床诊疗方案。这表明该指南仍然是一个较初级的耳鸣临床指导性文献，但并不影响其成为迄今为止最全面和最科学的耳鸣纲领性文献。总之，通过对这篇最新指南的解读，了解美国耳鼻喉科医师在耳鸣临床研究领域做了哪些工作、达到怎样的水平、得出哪些结论，从而为我国耳鼻咽喉科医师为主体进行的耳鸣临床诊治工作提供有益借鉴，推动国内耳鸣事业的快速发展。

1 Audiology AAo（2000）Audiologic Guidelines for the Diagnosis＆Management of Tinnitus Patients.http：／／www.audiology.org／resources／documentlibrary／Pages／TinnitusGuidelines.aspx＃sthash.zfSfxnms.dpuf.

2 Henry JA，Zaugg TL，Schechter MA（2005b）Clinical guide for audiologic tinnitus management I：Assessment［J］.American Journal of Audiology，2005，14：21.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科专业组.2012耳鸣专家共识及解读［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47：709.

4 Tunkel DE，Bauer CA，Sun GH，et al.Clinical practice guideline：tinnitus［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2014，151（2 Suppl）：S1.

（2015-01-09收稿）

（本文编辑 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.003

时间：2015-3-3 14：39

R764.45

A

1006-7299（2015）02-0112-04

* 上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目（SHDC12014125）、上海市科委科研计划项目（14401971400）资助

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科、耳鸣和听觉过敏诊治中心（上海 200437）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1439.014.html