《耳鸣临床应用指南》：实践和理论的一次重大探索*

蒋涛龚树生王杰赵春丽

·耳鸣·

《耳鸣临床应用指南》：实践和理论的一次重大探索*

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《耳鸣临床应用指南》（Clinical Practice Guideline：Tinnitus）由美国耳鼻咽喉头颈外科基金会制定，由《耳鼻咽喉头颈外科学杂志》于2014年10月1日正式发表。《耳鸣临床应用指南》（以下简称“耳鸣指南”）由美国约翰.霍布金斯医院门诊中心耳鼻咽喉头颈外科专家Tunkel教授牵头撰写，专家组成员由从事临床耳鼻咽喉头颈外科医师、老年病学家、全科医师、护士、精神病学家、行为神经科学家、影像学家、听力学家、心理声学专家等23名专家组成，其中两位专家来自加拿大。“耳鸣指南”的目的是为耳鸣临床诊治实践提供了一个重要的理论和实践框架，并提出一系列可执行的耳鸣诊治决策建议，正如“耳鸣指南”在其“目的”中明确指出“This is the first evidence-based clinical guideline developed for the evaluation and treatment of chronic tinnitus.This guideline provides clinicians with a logical framework to improve patient care and mitigate the personal and social effects of persistent，bothersome tinnitus［1］”，中文译为“这是首部基于循证医学、用于评估和治疗慢性耳鸣的临床指南，为临床医生提供了一个合理框架，以改善持续恼人耳鸣患者的诊疗并减轻耳鸣对个人及社会的不利影响。”“耳鸣指南”针对目前临床面临的各种问题和相关决策，旗帜鲜明地提出了具体建议，具有较大的实用价值。如何正确看待指南不赞成甚至反对的实践，除了充分发挥学术自由争鸣外，最现实的问题是这些反对建议对现行的临床实践到底有多大程度的影响，换言之，如果要纠正这些临床诊治方法，到底难度有多大。从这个意义看，“耳鸣指南”的发布是一次既针对实践也包括理论的尝试和探索。《耳鸣临床应用指南》在阐述临床实践所关注的13项重大决策中，毫不犹豫地给其中4项投出了不赞成票，有1项不推荐，3项反对，其中一票是强烈反对，因此，临床医学专业人士不得不认真面对指南所涉领域——耳科三大顽疾之一的耳鸣的客观现实，不得不重新思考所涉领域的临床实践。本文通过介绍和解读“耳鸣指南”，抛砖引玉，对这些问题展开积极思考。

1 “耳鸣指南”中文版介绍

近年来，我国耳鸣研究文献数量增长很快，在中国知网输入“耳鸣”关键词，可以看到在2001年，关于耳鸣的研究文献只有381篇，2014年共有1 354篇［2］，十五年里增长了6.5倍。虽然国内尚无符合循证医学的耳鸣流行病学研究结果，但估计成人耳鸣发生率约为15%，“耳鸣指南”的颁布无疑对于提高我国耳鸣诊治水平有着积极意义，有必要将英文“耳鸣指南”翻译成通俗易懂、准确无误的中文版本。通过积极沟通和协商，在美国耳鼻咽喉头颈外科学会大力支持下，《听力学及言语疾病杂志》获得美国版权结算中心（CCC）代表《耳鼻咽喉头颈外科学杂志》的中文版翻译授权。需要说明的是，翻译“耳鸣指南”中文版也是“十二五”国家科技支撑计划耳鸣课题（2012BAI12B05）的重要任务之一：全面系统介绍国际耳鸣诊治最新进展和先进技术。“耳鸣指南”中文版是目前国内唯一获授权的中文译本，通过正式授权翻译是对涉及听力学领域的知识产权的尊重和保护，是积极推进我国听力学行业发展、引进国外成熟的临床实践标准的一种新的尝试。

“耳鸣指南”英文版有3.1万字，字数超过近期发布的“Clinical Practice Guideline：Sudden Hearing Loss”［3］《突发性聋临床实践指南》。笔者参加了这两份指南的翻译和审校工作，二者在研究方法、框架结构、循证医学证据分类等方面有一定相似，这两份指南均对医生关注的13项重要临床决策提出建议和评估意见；前者有23名专家组成员，后者有19名；在研究方法方面，包括数据采集和信息搜索等，这两份指南都采用了熟悉的医学研究和循证医学数据库，譬如medline、embase、the national guidelines clearing house和the Cochrane Library等近20个大型权威数据库，文献以临床应用指南、系统性回顾和meta分析为主。“耳鸣指南”共引用263篇参考文献，《突发性聋临床实践指南》引用251篇文献；不过，这两份指南在一些关键之处有所不同。如前所述，“耳鸣指南”在13项重大临床决策中，对其中4项给出“不推荐”或“强烈不推荐”的建议；《突发性聋临床实践指南》在其13项重大临床决策中，对3项给出“不推荐”或是“强烈不推荐”建议；在“强烈推荐”方面，“耳鸣指南”只有2项，《突发性聋临床实践指南》有5项；从指南撰写专家的角度看，突发性聋的临床实践也许相对成熟，临床诊治措施和方法一致性较高，争议相对少些，更容易取得共识；反之，虽然耳鸣临床诊治方法不少，但大部分文献集中在个案或者经验层面，缺乏循证医学证据的支持。即使“耳鸣指南”采纳了专家组一直推荐的建议，依然存在不同意见，如在推荐声治疗作为一种有效策略时，一位专家组成员对于声治疗的机制持有不同观点，对于局部和完全掩蔽概念有不同意见。

“耳鸣指南”中文版的翻译借鉴了目前大多数循证医学文献汉译英的翻译格式，同时也参考了和本行业相关的指南的翻译，比如《突发性聋临床实践指南》等，力求文字简洁，意思准确，在处理复杂的长句时，译者在保留完整意思的基础上，缩短中文句子，尽量符合汉语阅读习惯。

2 “耳鸣指南”核心概念释义

“耳鸣指南”英文版翻译的关键是正确理解一些关键术语和概念，术语的翻译格外重要。在开篇之际，“耳鸣指南”提出耳鸣的定义：“the perception of sound when there is no external source of the sound［1］”，中文可以译成“没有外界声源时所感知的声音”，这个定义和1982年由美国听力、生物声学和生物力学委员会（CHABA）颁布的耳鸣定义“the conscious experience of a sound that originates in the head［4］”基本相似，中文译成“源自头部的有意识感知的声音”。当然二者也有一些差别：“耳鸣指南”强调耳鸣和外部信号源之间的关系，即耳鸣是无任何外部刺激时所感觉到的声音；CHABA则强调耳鸣和患者机体内部之间的关系，即耳鸣是患者头部产生的声音。这些细微差别其实代表了目前学术界对于耳鸣发病机制、治疗原理和疗效评估等方面的不同意见。由于本文篇幅所限，将另文讨论。

什么是原发性耳鸣？什么是继发性耳鸣？“耳鸣指南”给出明确定义：primary tinnitus is the tinnitus that is idiopathica and may or may not be associated with sensorineural hearing loss［1］，中文译文“原发性耳鸣是伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣”；secondary tinnitus is tinnitus that is associated with a specific underlying cause（other than sensorineural hearing loss）or an identifiable organic condition，中文译文是“继发性耳鸣是与某种潜在病因（除感音神经性聋外）或可确诊的生理状态相关的耳鸣”。从上面定义看，是否有感音性神经听力损失是区分原发性耳鸣和继发性耳鸣的重要特征之一。这里有几点需要解释：其一确诊是否有听力损失是耳鸣诊断的第一步，除了在耳鸣分类上能提供重要的临床证据外，及时确诊听力损失、及时干预和康复是耳鸣治疗的重要环节，正如“耳鸣指南”第二条的临床决策建议所推荐：“及时的听力学检查：临床医生应该对单侧耳鸣，或持续性耳鸣（≥6个月），或伴随听力障碍的耳鸣患者进行全面听力检查［1］。”；其二，由于原发性耳鸣无法治愈、发病率高，“耳鸣指南”的目标患者群体为有持续恼人的原发性耳鸣的成人；其三，目前大部分耳鸣治疗方案都是针对原发性耳鸣患者，虽然这些治疗方法效果难以定论，尚待验证，现有的循证医学证据表明，有些方法可以减轻症状，缓解耳鸣所致的痛苦。

继发性耳鸣是与某种潜在病因（除感音神经性聋外）或可确诊的生理状态相关的耳鸣，是一系列听觉和非听觉系统功能障碍的表现，如：外耳道耵聍拴塞、耳硬化症及咽鼓管功能障碍等中耳疾病，耳蜗异常，如：梅尼埃病；位听神经病变，如：听神经瘤；能导致耳鸣的非听觉系统功能障碍包括血管异常、肌阵挛、颅内压增高。由于继发性耳鸣的诊治集中在对其内在特殊病因的诊断和治疗，所以不是“耳鸣指南”关注的重点。

还有4个耳鸣相关术语用于界定耳鸣发生时间及其对患者的影响，进一步量化耳鸣的动态特征，描述影响整体健康水平的相关变量，分别是“新近发生的耳鸣”“持续性耳鸣”“恼人的耳鸣”和“非恼人的耳鸣”四个基本概念。所谓“新近发生的耳鸣”是指根据患者自述、耳鸣持续时间短于6个月的耳鸣（recent onset tinnitus is less than 6 months in duration，as reported by the patient）。这里，“耳鸣指南”选择6个月作为持续性耳鸣的判定标准，主要依据发表的大部分耳鸣研究文献常用6个月作为时间分界点，虽然也有些研究选择3个月作为分界点。

“持续性耳鸣”是指持续6个月及以上的耳鸣（persistent tinnitus is 6 months or longer in duration）。耳鸣时间长短与对患者生活质量的消极影响成正比，同时，持续性耳鸣作为耳鸣的一个重要特征，是耳鸣流行病学研究中定性的一项重要指标，比如，虽然研究表明耳鸣发病率高达25%，但是其中只有10%～15%的患者因持续性耳鸣寻求医学救助。持续性耳鸣也是对患者进行全面听力学检测的一项指标。

“恼人的耳鸣”是指使患者痛苦，影响其生活质量和／或健康功能状态，患者积极寻求治疗和干预策略以减轻耳鸣（Bothersome tinnitus refers to distressed patient，affected quality of life and／or functional health status；patient is seeking active therapy and management strategies to alleviate tinnitus［1］）；“非恼人的耳鸣”则指耳鸣对患者的生活质量无明显影响，但可以引起患者对病因的好奇，以及对病情演变和耳鸣是否会进展和改变的担心（Nonbothersome tinnitus is tinnitus that does not have a significant effect on a patient’s quality of life but may result in curiosity of the cause or concern about the natural history and how it might progress or change）。

上面6个术语构成“耳鸣指南”框架的部分核心概念，基本覆盖了耳鸣诊治的三个维度：评估、干预（管理）和治疗。基于这些概念，“耳鸣指南”分别在恼人的耳鸣、持续性耳鸣、教育和咨询、助听器评估、声治疗、认知行为疗法、药物治疗、膳食补充和针灸等方面，提出一系列循证医学的建议，指南专家组给出的13项临床决策建议均和这些术语有明确的对应关系。

“耳鸣指南”前5条临床决策建议的目的就是提出如何低风险、低成本、有效和尽快地鉴别伴或不伴感音神经性听力损失的耳鸣患者，界定持续性耳鸣和非持续性耳鸣患者，区分恼人耳鸣和非恼人耳鸣患者，从而决定相应的治疗方法。同时，根据耳鸣患者不同的临床特点和病史，临床医生选择相应的诊断手段，或者不建议使用某些手段，如针对原发性耳鸣患者，“耳鸣指南”强烈建议不推荐为他们进行影像学检查，包括脑或颞骨CTA（computerized tomographic angiography）、脑或内听道的MRI／MRA。“耳鸣指南”专家组意识到，尽管有相当多的文献支持伴随听力损失或其他颅神经病变的耳鸣患者应进行影像学检查，不过对于原发性耳鸣患者进行影像学检查的效果并未得到证实；尚无文献支持影像学检查在诊断方面与原发性耳鸣之间的关联，即使在合并听力下降的情况下，影像学检查的获益也很少。

根据同样道理，基于对不同耳鸣分类诊断结果，“耳鸣指南”的后面6条是针对耳鸣治疗提出的建议，如指南专家组强烈反对临床医生向有持续性恼人耳鸣的患者推荐经颅磁刺激治疗，并总结了支持这一推荐的大量的循证医学证据。专家组认为，尽管有研究显示重复经颅磁刺激治疗后耳鸣严重程度有所改善，并出现了一段较长时间的耳鸣抑制，然而这些研究有方法学问题、样本量小、不适当的对照条件、患者入选标准和结果衡量标准不同等问题。随机对照研究和系统性分析显示重复经颅磁刺激未产生持续的耳鸣抑制或患者生活质量的提高。

此外，“耳鸣指南”也不推荐药物、膳食补充食品和针灸用于治疗耳鸣。药物用于治疗耳鸣有着多年历史，不过“耳鸣指南”明确表示，要避免常规使用药物治疗耳鸣，因为目前尚无有效证据支持药物可以缓解耳鸣，且药物可能导致不良反应。需要指出的是，美国食品药品监督管理局（FDA）至今没有批准任何治疗耳鸣的药物。“耳鸣指南”尤其强调，不建议用药物治疗耳鸣的原因是避免采用未经证实的治疗方法、避免副反应，包括产生或加重耳鸣、避免不切实际的期望、避免可能对特定人群造成的伤害（如老年人）、避免潜在的药物滥用和不必要的药品开销。

因此，要掌握“耳鸣指南”，尤其是理解指南专家组对于某些现行治疗方案的否定，应该充分了解这些基本概念，熟悉耳鸣的各种临床特征和相互之间的关系。

3 结语

综上所述，“耳鸣指南”提出的建议，无论是推荐还是反对，迫使我们重新对自己已习惯的临床实践进行思考，尤其是那些以往认为有效的临床经验，需要从循证医学的角度来验证，勇于破戒，学会放弃，立足现实，习得新法。“耳鸣指南”针对的是耳鸣，其实是在更高的层面鼓励我们从实践和理论方面去探索如何以最低的成本和最小的风险，更有效地帮助患者。“耳鸣指南”通过循证医学的证据告诉我们，在诊治耳鸣时，有时候要跳出医学治疗的框架，尝试用听力学、心理学和教育学等非医学方法，对症下药，耐心引导，效果可能更好。“耳鸣指南”在极力反对用药物、膳食治疗耳鸣的同时，大力推荐通过病史采集、体格检查、助听器验配、声治疗和认知行为治疗等方法，减缓耳鸣影响，达到治疗目的，这些都是非常重要的尝试和探索。

“耳鸣指南”倡导的耳鸣治疗方式其实与笔者曾提出的耳鸣听力学治疗模式相似，耳鸣听力学治疗是基于笔者多年临床实践和应用研究，结合世界卫生组织所倡导的“ICF模式［International Classification of functioning，Disability and Health（WHO，2001a）］”的理论框架提出来的一种耳鸣治疗干预方

法的分类及其应用，其目的是让临床医师和患者意识到，药物和手术并非根除耳鸣病因的有效治疗手段，从听力学角度来考评耳鸣治疗效果的现状和进展，可能远比从药物和手术层面更具有实际意义和应用价值；将改善耳鸣患者的生活质量作为干预和治疗目标，可能比彻底消除导致耳鸣的病因还更容易实现一些［5］。少开些药，少动些手术，并不等于耳鸣治疗效果会差些，这就是本文标题“实践和理论的一次重大探索”的意义所在！

1 Tunkel DE，Bauer CA，Sun GH，et al.Clinical practice guideline：tinnitus［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2014，151（2S）：S1.

2 http：／／epub.cnki.net／kns／brief／default_result.aspx.

3 Statchler RJ，Chandrasekhar SS，Archer SM，et al.Clinical practice guideline：sudden hearing loss［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2012，146（1S）：S1.

4 Jiang D.耳鸣和声容忍度下降：释义和应用［J］.中国听力语言康复科学杂志，2012，10：375.

5 蒋涛.耳鸣听力学治疗：理论框架和临床应用［J］.中国听力语言康复科学杂志，2013，11：225.

（2015-02-06收稿）

（本文编辑 周涛）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.002

时间：2015-3-4 10：27

R764.45

A

1006-7299（2015）02-0109-04

* 国家科技支撑计划课题（2012BAI12B05）

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