医疗保险制度实施中的过度医疗问题研究

葛 琳

(吉林大学哲学社会学院 130012)

医疗保险制度实施中的过度医疗问题研究

葛 琳

(吉林大学哲学社会学院 130012)

我国的医疗保险制度致力于帮助人们解决“看病难，看病贵”的问题，给人们的就诊带来经济上的帮扶和保障。然而制度的缺陷，社会整体医疗氛围，患者的心理等因素促使过度医疗现象的产生，医保在实际就诊过程中并没有缓解患者经济压力，医疗资源和医保基金更是存在浪费和耗损现象。过度医疗现象，涉及到患者、医院、医疗保险机构，这三者息息相关，因此，需要从这三方入手深入分析其原因，并提出有效的解决方案。

过度医疗 医疗保险 三方关系

我国医疗保险制度的实行旨在解决人们“看病难，看病贵”的问题，为患者提供切实可靠的医疗费用报销，但很多病人在实际就诊时，即使报销了很多费用，自费的部分仍然难以承担。这一方面是医疗资源昂贵的原因，另一方面是因为多数病人在就诊时存在过度医疗的现象。

所谓过度医疗，是医务人员违背临床医学规范和伦理准则，在医疗实践活动中没有根据患者的真实需要而采取的诊治行为[1]。因此，过度医疗并不能让人们更加健康，是无意义的医疗行为。

一、过度医疗现象具体表现及其影响

1.过度医疗现象的表现

过度医疗现象的存在已成为各个医院习以为常的现象，患者在经济条件允许的情况下，为了自身健康着想，无论什么样的疾病，纷纷到较好的二三级医院就诊，忽视了身边的社区医院，把小病当作大病看。这就导致大型医院往往人满为患，小医院却门可罗雀。

为了能尽可能多的使用医疗保险个人账户的存款，并且从医疗保险统筹账户中获得更多报销，很多病人即使是轻微病症也会在医院的鼓励下选择住院治疗。同时，医务人员鼓励患者做各种不必要的检查，以防止医生在诊断时不慎误诊，在诊断结束，医生还会为病人开据大量的药品，而患者的病情往往并不需要那么多量的药品。另外，在医疗就诊过程中，医院向病人提供的医疗硬件、医疗服务等，在满足病人需求上都绰绰有余。

2.过度医疗的影响

以上过度医疗行为，加重了患者的经济负担。患者并不能全面了解医疗保险具体报销项目，不清楚哪些能报销，哪些不能报销，哪些报销的少，哪些报销的多，更不清楚自己的疾病需要多大程度的治疗，这就让他们在医院的推荐下无意识的出现过度医疗行为。并且很多医疗费用也无法报销。患者本以为自己的治疗费用可以获得很多报销，却最终发现能够报销的项目有限，自己仍需承担不菲的医疗费用，这就造成了患者的经济负担，甚至存在因病致穷的问题。

虽然过度医疗现象使患者不堪经济压力，但医院方面，医护人员却可以获得丰厚的利益。医护人员的基本工资不高，但可通过收取病人红包，医药提成等途径获得灰色收入。医护人员往往有利可图，即使这些利益是要违背自己的医德才能获取，仍有众多医生趋之若鹜。而医生的这一行为有损医务人员的社会形象，极易产生医患矛盾。每每提到医院，人们便会有看病不易，医生不负责任，花销太多的印象，在与医生沟通中也有介于信任和不信任的矛盾心情。

同样是医院方面，过度医疗对于医院长远的发展是不利的。它不仅浪费了医院的医疗资源，还加剧了医院医疗资源分配不均衡的现象。过度医疗现象在二三级医院尤为严重，患者多集中于这些医院，使得这些医院的资源大量使用，而过度医疗现象更是加速医院资源的不必要消耗。同时，由于基层医院无人问津，其医疗资源往往闲置在医院内。长久如此，各级医院医疗资源使用不均，资源配置也会更加不均衡。

至于医疗保险基金，患者的过度医疗行为造成了大量需要报销的费用，这些被使用的基金通过患者流向了医院，成为医院谋利的一个手段，造成医疗保险基金大量耗损。

二、过度医疗原因分析

过度医疗现象涉及到医院、病人、医疗保险机构三个部分，医院向病人提供医疗服务，病人通过医疗保险机构向医院付费，医疗保险机构作为第三方管理运营医疗保险基金同时约束制衡医院和患者。三个主体息息相关，相互关联，因此我们需要从三者分析过度医疗现象产生并广泛存在的原因。

1.医院方面

1.1 医生的道德风险引发过度医疗

医护人员与病人信息不对称，导致医生极易产生道德风险，引导患者过度医疗。我国医生的职业素养普遍不高，缺乏医德和基本的行医底线，对病人的责任意识不强，常常对病人的治疗敷衍了事。很多医生会因为自己在对病人的健康方面的信息占据优势，而引导患者进行过量的医疗救治，侵犯了患者知情权，没有让患者明了自己的健康状况，没有考虑到病人的利益，只图自己的利益。

1.2 举证责任倒置引发过度医疗

由于在医疗事故方面，我国采取举证责任倒置原则进行审判，从而一定程度上遏制了医院对医疗事故推卸责任的问题，维护了患者的利益[2]。然而，正是由于这一原则，使得医务人员为了防止医疗事故的发生，在患者就诊时引导其进行大量的检查，在救治过程中使用不必要的医疗资源，造成过度医疗。这虽然可以避免医生误诊，救治不当等医疗事故产生，降低医疗事故的风险，却让病人承担了巨大的经济负担。

1.3 医生为自身经济利益引发过度医疗

医生对自身经济利益的追求也造成了过度医疗现象。我国医生的收入主要分为两部分：职务工资加津贴、科室奖金。前者的收入普遍较低，后者的收入往往跟医院和科室经济效益直接挂钩，这就使医生为了获取更多的报酬而从病人“开刀”，增加医治病人的数量和速度，每位病人的待遇服务却有所欠缺，同时，对于每一位病人，增加医疗检查、药品、医疗设施的使用，从中获得利润和奖金[3]。另外，在病人就诊过程中，多数医生会在各个项目的进行过程中收取红包，谋取“灰色收入”。

2.患者方面

2.1 对自身病情不了解引发过度医疗

由于信息不对称，患者希望获得更好的医疗救治，使自己病情尽快康复，但患者不能完全了解自己的病情，并且没有意识到，很多医疗服务都是多余的，只知道尽量多的接受医疗救治，尽快康复。然而过度医疗并不能给患者的健康带来帮助，有时还会适得其反。

2.2 为谋取利益引发过度医疗

我国大部分居民都享受医疗保险的报销待遇，而医疗保险基金只能用于医疗服务的报销，不能提现，这就造成很多患者有“不花白不花”的心态，把小病治成大病，另一方面，医疗保险在门诊的报销比例极低，只有住院治疗才能获得较高比例的补偿，这就让原本不用住院的病人也选择住院治疗，尽可能多地使用医疗保险基金报销，保障自己的健康，从而造成过度医疗。但是，患者并不清楚哪些项目可以报销，哪些不能，而医院提供的很多医疗医药项目并不能报销或者报销比例较低，最后患者并没有获利，医疗保险基金大量的耗损，这种报销金额的方式却间接成为医院谋利的方法之一，医院成为唯一的获益者。

3医疗保险机构

3.1 制度实施存在缺陷

医疗保险管理部门在制度及其落实方面存在漏洞，造成患者容易产生过度医疗行为。医疗保险管理部门在对患者报销事项进行审核时，无法判断哪些是必要的医疗服务，哪些是过度医疗，因此只能单凭医院为患者开据的报销依据进行报销。另外，虽然医疗保险设置了最低起付线，一定程度避免了病人的过度医疗，但随着经济的发展，很多患者能够轻松承担最低起付线的医疗费，在这之后便听取医院医护人员建议，进行不必要的医疗护理。通过过度医疗，病人能谋取较多的医疗报销，医院也能获得利益。最后，医疗保险管理部门的工作人员还可能与医院有关人员有不良的利益往来，相互勾结，通过对病人的过度医疗行为，将社会保险基金套现。

3.2 缺乏约束监管机制

在对医院和病人的管理方面，医疗保险机构缺乏一定的约束机制，对定点医院缺乏管理，对病人的报销管理监督不足，同时医疗保险机构也存在信息不对称的问题，使自身处于三者中的弱势方，不能与病人和医疗机构相制衡，造成医疗保险基金的不必要耗损。

3.3 制度宣传不到位

医疗保险机构对居民的制度宣传普及程度不高，且由于医疗保险制度的内容大多晦涩难懂，民众对政策缺乏解读和认知。对详细的报销比例，哪些项目能报销哪些不能报销不够了解，结果是很多病人原本想通过过度医疗，享受优厚的医疗服务的同时获得高比例的报销，却发现很多医疗项目不能报销，最终让医院有利可图。

三、缓解过度医疗的可行建议

通过上述对过度医疗现象的分析，可见这一问题亟待解决，对此，我们同样可以通过医院，患者，医疗保险机构三个方向，提出可行的建议，缓解过度医疗问题。

1.医院方面

1.1 加强医德教育

加强医生道德责任建设，积极培育医德和对病人的责任心。对此，我们需要从对学习医学的高校学生的思想教育抓起，先学会成为医生的品质，再学会成为医生的本领。引进对和谐医患关系、医疗保险机制等相关领域的教育，保证未来医生的身心健康发展。只有保障医生自身品质的优良，才能保证医生在治病救人时不打歪主意，切实为病人的健康、经济利益着想，提供适当的医疗服务，避免过度医疗[4]。

1.2 改良医院薪酬机制

改良医生的薪酬机制，提高医务人员基本工资和津贴待遇，让医务人员减少从病人身上谋取利益的想法，全心全意为病人的健康着想。于此同时，医院应当为病人建立医疗服务评估系统，让患者对医务人员的服务作出评分和评价，从而进一步避免医生在就诊时出现不当举措。将医生的工资不仅与科室经济效益挂钩，还和自己医疗服务的评估相挂钩，对令病人满意的医务人员进行奖励，对获得“差评”的医务人员进行经济惩罚，有奖有惩，从而作为改善医务人员的职业道德，职业素养的外部推力。

2.患者方面

2.1 建立网络医疗咨询系统

患者应当对过度医疗这一现象有所了解，不盲目听从医生的意见，维护自己自由选择的权利。由于信息不对称，患者对自身疾病状况并不了解，要做到这一点非常困难。对此，我们可以通过网络，建立一个公益性的网络医疗咨询系统，由各大医院的权威医生坐镇。如果患者对医生的诊断存在怀疑，可以随时到该系统进行咨询，避免过度医疗和诊断不当等问题的发生。同时，该系统可以不定期发布居民健康问题和就医问题的生活常识，普及与医疗有关的政策，服务等一系列的知识[5]。

2.2 提高监督意识

患者在医院，不仅充当作为消费者的“病人”的身份，还应当充当负责监督医院运行的社会力量，帮助医疗保险机构监督并制衡医院的发展，从而减少医院不良氛围的产生。当上述的医疗服务评估体系建设成立时，可以通过经济上的激励，如除了医保基金外提供医疗价格优惠，提供医疗就诊代金券等，鼓励患者对医疗服务机构进行监督，从而约束医院的不良作风。

2.3 加强医患沟通

患者应当理解医生这一职业存在的风险，体恤医生在治疗过程中存在的压力，在就诊时多与医生进行沟通，了解自己的病情，对有疑问的地方及时提问，合理的接受医疗服务，改善医患关系，避免不必要的医患纠纷。

3.医疗保险机构

3.1 加强制度社会性的宣传

加强对医疗保险社会性的宣传，以及过度医疗现象危害的普及。让参保人明白医疗保险不仅仅可以满足自己的就医需求，更是为了保障看不起病的人解决“看病贵”的问题的，规范自己的就医和报销行为，合理使用医疗保险个人账户的资金，让医疗保险基金真正用于实处[6]。

3.2 加强监督管理

医疗保险部门需要加强对医院和参保人的监督管理和约束。严格把守确立定点医院的指标，保障定点医院的信用和服务质量。再者，对于医疗保险定点医院的监督考核，可以让医疗保险统筹范围内的定点医院进行各项指标如医疗服务满意度，医疗事故发生率的考量和比较，对定点医疗机构进行制衡和约束。最后，医疗保险部门需要加强对参保人医疗报销的监督管理，避免随意报销的发生，同时根据当地经济发展情况，适当上调医疗报销的起付线和封顶线，减少过度医疗行为。

3.3 提供制度解读和教育

我国的各项规章制度大多条幅过长且晦涩难懂，如果缺乏专业人员的解读，民众对制度的了解大多浮于表面。在对医疗保险制度进行普及时，医疗保险机构不仅仅只是对制度进行直接的宣传，更需要对其进行解读和教育，开展与居民互动的政策解答活动，帮助居民更加了解制度，不再是观望态度，而是采取行动，切身感受制度带来的利益。

1 王浩.“政府失灵”是过度医疗的根本原因——基于公共选择理论的经济学分析[J].劳动保障世界，2012,3:14.

2 张晨寒.从三方关系论社会医疗保险中的费用控制[J].河南师范大学学报(哲学社会科学版)，2014,41(1):91-93.

3 陈化.举证责任倒置引发过度医疗的伦理思考[J].中国医学伦理学，2006,2:26-28.

4 谢志青.伦理视野下的过度医疗行为分析[J].九江学院学报，2008,4:41-43.

5 宁超.浅谈过度医疗的成因及遏制对策[J].卫生软科学，2014,28(7):9-11.

6 马蔚姝.医疗保险机构与医疗服务供需双方的博弈分析及制衡策略[J].西安电子科技大学学报(社会科学版).2012,22(5):12-18.

葛琳，女，本科，专业方向：劳动与社会保障，E-mail：fish914@126.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.03.008

1001-1137(2015)03-0132-04

2015-03-12][本文编辑：朱吉鸽]