如何开展围手术期糖尿病患者的健康教育

莫永珍

江苏省省级机关医院

如何开展围手术期糖尿病患者的健康教育

莫永珍

江苏省省级机关医院

研究显示，约50%的糖尿病患者一生中至少经历过1次外科手术，这意味着需要接受手术治疗的糖尿病患者越来越多。手术应激会使生长激素、糖皮质激素等升糖激素分泌增加，进而使血糖升高。有研究表明，围手术期血糖控制状况与术后死亡率、感染率、住院时间及医疗花费等密切相关。因此围手术期，包含术前、术中、术后的管理越来越受到重视。

针对糖尿病患者在围手术期的健康指导可以包括以下几方面内容：

围手术期糖尿病饮食管理

营养状况与手术是否能顺利进行以及术后康复的情况关系密切。如患者营养状况较差，在手术中容易发生休克等危险；术后易引起感染、创伤愈合延迟等问题。所以手术前后的营养应引起足够的重视。

术前准备和管理

（1）总体原则：糖尿病患者需调整饮食，待血糖稳定后再进行手术。

（2）营养师会诊：给患者进行术前的营养状况及知识评估，提前制定术前及术后的饮食计划。

（3）术前准备：根据手术要求进行术前准备，术前 12小时禁食，4小时前禁水，胃肠手术前3天开始改为半流质饮食。

术后管理

（1）小手术后可常规进食，若无伤口感染可维持术前治疗方案。

（2）术后需禁食者，成人每日供给葡萄糖150～250g，糖与胰岛素比例为3～5g：1U。葡萄糖溶液必须以恒定的速度滴入，并定时监测血糖。必要时给予肠外营养：脂肪乳、氨基酸等。维持水、电解质平衡。

（3）当患者肠蠕动恢复后开始进食，在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加10%～15%，以促进伤口愈合及机体恢复。

（4）管理目标：术后空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，任意时间血糖控制在10mmol/L以下，不发生低血糖。

围手术期的血糖监测和管理

糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险；而且手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加；另外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。因此，围手术期的血糖监测和管理显得尤为重要。

术前准备及评估

（1）择期手术：患者术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。口服降糖药后血糖控制不佳的患者应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗。

（2）急诊手术：主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果存在，应及时纠正。

术中处理

（1）对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。

（2）在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标为5.0～11.0mmol/L。术中可输注5%葡萄糖溶液100～125ml/h，以防止低血糖。

术后处理

（1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。

（2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8～10.0mmol/L比较安全。

（3）中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。

高危状态的识别及处理

需要加强对患者的自我管理教育，以期最大程度减少围手术期高血糖及低血糖事件的发生。

围手术期的高血糖管理

围手术期是一种应激状态，可增加胰岛素抵抗并且可能使糖尿病患者的血糖水平升高。期间饮食和运动规律的打乱，也会使血糖发生很大的波动，极易诱发糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗状态等急性并发症。

患者在此期间更需要加强对血糖和尿酮体的监测。当血糖＞13.9mmol/L或出现恶心、呕吐的症状时，应监测尿酮体，以及时发现酮症。

糖尿病患者在患病期间还应注意水平衡，成年人每天排尿应在2次以上。如果成年人一天之中排尿不到2次或者婴儿所用的尿布只有正常时的一半，说明身体脱水了，需要引起高度注意，应立即补充水分。

若患者服用的是二甲双胍类药物，又出现了呕吐、腹泻、呼吸困难等情况或病情很严重，就需要立即报告医生。因为在这种情况下，二甲双胍有可能会导致乳酸酸中毒的出现而使病情进一步加重。

有效的疼痛控制：因疼痛会导致拮抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应采取适当措施减轻术后疼痛。

空气流通、限制探视，避免交叉感染；鼓励自行排尿，尽量避免导尿；床单清洁，定时翻身；呼吸、消化、泌尿系感染机会增加，伤口感染不易愈合，及时给予足量有效的抗生素。

低血糖的识别与处理

糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象，低血糖是由多种原因引起的血糖浓度过低状态。血糖浓度≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。低血糖可导致不适甚至生命危险，在围手术期管理中应引起特别注意。

（1）识别低血糖症状：低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（心慌、出汗、饥饿感、无力、手抖、视力模糊、面色苍白等）和中枢神经症状（头痛、头晕、神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状；夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理；有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

（2）低血糖的救治：患者怀疑低血糖时，立即测定血糖水平，以明确诊断，无法测定血糖时暂时按低血糖处理。意识清醒的患者一旦确认低血糖发生，应立即采用15-15原则处理，即给予15g的碳水化合物，过15分钟后再次检测，如果血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，则给予含淀粉或蛋白质食物，如2块饼干、一小碗米饭或面；

（3）低血糖的预防：发生低血糖的患者，特别是反复发生者，应及时分析各种引发低血糖的危险因素，积极预防低血糖的发生。注意低血糖诱发的心、脑血管疾病，加强血糖监测。

针对围手术期的患者来说，还应该指导其正确掌握所使用药物的用法。例如口服药的使用注意事项、胰岛素注射技术以及血糖检测技术等。

1 Galloway JA， Shuman CR. Diabetes and surgery. A study of 667 cases［J］. Am J Med，1963，34：177-191.

2 Frisch A， Chandra P， Smiley D， et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery ［J］. Diabetes Care，2010，33（8）：1783-1788.

3 Kwon S， Thompson R， Patchen D， et al. Importance of perioperative glycemic control in general surgery： a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program ［J］.Ann Surg，2013，257（1）：8-14.

4 Rehman HU， Mohammed K. Perioperative management of diabetic patients［J］. Curr Surg.2003.60（6）：607-611.

5 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］. 中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498.

6 赵芳，周莹霞. 糖尿病临床护理实用手册.天津：天津科学技术出版社，2015.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.009