从益气活血法论治慢性心力衰竭浅析*

宋光明，刘　丹，张　敏，于春泉

（天津市武清区中医医院，天津301700）

从益气活血法论治慢性心力衰竭浅析*

宋光明，刘丹，张敏，于春泉

（天津市武清区中医医院，天津301700）

慢性心力衰竭严重危害人们身体健康。通过大量临床观察表明，气虚血瘀是引发慢性心力衰竭的重要机制，并贯穿于心力衰竭的整个病理过程，因此气虚血瘀致脉道不利、心失所养、元气虚脱是慢性心力衰竭发病的关键。运用益气活血法治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭常能取得较好疗效。

慢性心力衰竭；气虚血瘀证；益气活血法

中医学里虽然无“心力衰竭”之名，根据其临床表现可归为“喘证”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”等范畴，直到现代名老中医任继学教授在《悬壶漫录》中才首次将其命名为“心衰”。心力衰竭临床表现为不同程度的呼吸困难、胸闷、心悸、咳痰、水肿等症状，对于其病机演变规律历代医家有相近认识，初则为心气虚，渐至心阳虚，心气根于肾气，心阳有赖于肾阳的温煦，心病日久，穷必及肾，故疾病中、后期心肾阳虚是病机关健，心肾亏虚，血脉失于温运与鼓动，血行艰涩，日久成瘀，而致心肺气血循环不畅，心主血脉功能降低，血液输布于全身不足，临床上突出表现为周围组织灌注不足及各组织、器官的“充血”，同时心肾阳虚无以温化水湿，致水湿停留，水气上则凌心射肺，水湿下则泛溢肌肤，逐渐形成本虚标实，虚实夹杂之证，本虚以气阴两虚为主，标实以血瘀、水湿、痰饮为主。心力衰竭病之初或缓解期的慢性心力衰竭是以气虚血瘀、气阴两虚证为主，晚期、急性期或重度充血性心力衰竭则以阳气虚竭、元气虚脱证为主。纵观心力衰竭的各个阶段均不同程度的与气虚血瘀病理相关，慢性心力衰竭阶段尤以气虚血瘀证候密切相关，故临床采用益气活血法治疗慢性心力衰竭常能取得显著效果。

1　古代中医对心力衰竭病机的认识

中医气虚血瘀证候是西医慢性心力衰竭形成的必要条件。中医之“心”与现代医学之“心”不同，《灵枢·邪客》就已经认识到“心”在人体中的首要地位：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”“心主身之血脉。”这表明心的主要功能是主宰人体各脏器，左右人的精神活动，推动血液在全身运行。再结合中医里“气”的概念，可以认为心的功能主要体现在“心气”上，心力衰竭的病机必然与“心气”相关。在《内经》中记载：“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑。”“是故多食咸，则脉凝泣而色变。”“味过于甘，心气喘满。”“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”这些描述指出了心力衰竭的病机为心气虚推动血运无力，血行艰涩，日久成气虚血瘀证，可见喘息、汗出、脉涩等症状。《金匮要略》曰：“自气不足，吐血衄血。”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”《圣济总录·虚劳门》曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”均亦明确指出心气虚，推动无力，日久心肾阳气受损，温化津液失司，心下渐成水饮是心力衰竭的动因。中医理论里气与血的关系十分密切，血又属于阴，“气为血之帅，血为气之母”，心主血脉，故心气是维持血液正常运行、濡润周身的主导因素，反之若心气亏虚，血运不畅，渐致脉道不利，日久成瘀，正如《灵枢·经脉篇》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”而在《金匮要略》开创性地提出了“血不利则为水”的论点，之后《血证论》进一步指出“血积既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。瘀血、水饮这两种病理产物使心气之虚进一步加重，患病日久，阳损及阴，出现气阴两伤，阴阳并损，这又加重瘀血、水饮的加重，如此形成恶性循环，使之正气愈虚，邪气愈实，令心力衰竭发展到后期，形成气阴两虚、阴阳俱虚、瘀血阻滞、水饮内停的本虚标实、虚实夹杂之候。由上述可见心力衰竭主要循气阳虚-瘀血阻滞-水饮停蓄-气阴两虚-阴阳俱虚的发展规律。现代中医学界亦认同心力衰竭基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂，本虚以气虚为主，兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊，本虚是心力衰竭的基本要素，决定了心力衰竭的发展趋势；标实是心力衰竭的变动因素，影响着心力衰竭的病情变化［1-2］。临床慢性心力衰竭患者多见气虚血瘀证候。

2　古代中医对慢性心力衰竭相关症状的认识

西医学中慢性心力衰竭是指由任何初始病因致心肌细胞损伤，逐渐引起心脏结构、功能改变，最终导致心室泵血和（或）充盈功能低下的一种复杂的临床综合征。从目前流行病学来看尤以冠心病、高血压、瓣膜性心脏病为其最主要病因。心力衰竭是心血管疾病的终末期表现，临床常见不同程度的呼吸困难、咳嗽咳痰、咯血、乏力困倦、心慌汗出、活动耐量降低、水肿及体循环淤血等症状［3-4］。就心力衰竭常见临床症状而言，在中医古籍中的描述主要见于“喘证”、“心悸”、“水肿”、“痰饮”等疾病的记载，如《素问·逆调论》曰：“人有逆气不得卧而喘，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息有音者，有不得卧不能行而喘者，有不得卧而喘者。”“若心气虚衰，则喘息持续不已。”这均形象地描述了心力衰竭时不同程度的呼吸困难；“肾足少阴之脉，是动则病喝，喝而喘，坐而欲起。”则是对端坐呼吸的描述。《金匮要略·水气病脉并治第十四》云：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”这里的“不得卧”是心力衰竭呼吸困难的典型表现，“身重”和“阴肿”则描述的是心力衰竭所致的水肿。随着医家对“心衰”的逐步认识，对于其描述亦越来越清晰，在《景岳全书·喘证》中提到：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气犹断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，惟急促似喘，但得引息为快。”这里所描述的症状与现代医学对左心衰竭表现的呼吸困难极为相似。《诸病源候论·水肿咳逆上气候》中提到“水妄行，浸溢皮肤而身体肿满，流散不已。”“肾主水，肺主气，上乘凌肺，肺得水而浮，肾虚不能制水，故浮则上气而咳嗽也。”其症状描述接近西医学中的全心衰竭［5］。

心主血脉，心病日久，心气虚损周身运血无力出现乏力气短；汗为心之液，心气虚则摄汗无权而动则汗出；心气日损，血行瘀滞或心血不足则血脉不充亦使血行不畅而出现心悸、脉行无力、艰涩；阴血互生，心血虚则心阴亦亏出现失眠多梦；随病情发展病久及肾，肺肾两虚，肺失宣降，肾失纳气，则气机升降出纳失常，出现动则喘促，气不得续；或由于肾阳虚损不能蒸化水液，聚而为痰为饮，凌心射肺，亦出现呼吸困难、心悸、咳嗽，咳吐泡沫样痰；若病情发展至肺、脾、肾3脏阳气虚衰，即肺失宣发肃降，脾失运化转输、阴津化生受累，肾失气化开阖而致水液泛滥出现脘腹胀满、水肿、小便不利等症状。这与西医学中慢性心力衰竭的临床表现极为相似。

3　中医益气活血法治疗慢性心力衰竭

中医气虚血瘀证已被认为是慢性心力衰竭的重要病机，故在临床上治疗慢性心力衰竭施以益气活血法常能取得良好效果。在治疗方面中医历来讲究方-证对应原则，方-证对应是多层次的，并非专方对专证，因为中医讲的“证”是有结构、程度和病位的不同，其内涵是多角度的，不同于单向线性逻辑关系［6］。既然慢性心力衰竭的根本病机是气虚血瘀，那么应该使益气活血法贯穿治疗慢性心力衰竭的各个阶段，并针对具体病情酌以加用滋阴、利水、温阳、清热等治法。如张艳［7］在临床上以益气养阴法为治则，应用生脉饮加减治疗慢性心力衰竭患者可明显缓解其心悸、气短、倦怠懒言、口渴、面色少华、五心烦热、头晕目眩、胸闷隐痛等心力衰竭症状。李越华［8］等对84例慢性心力衰竭患者的临床观察，通过症状表现、血流动力学指标、6 min步行距离及超敏C-反应蛋白的测试，得出中医益气养阴经典方剂——生脉散能显著改善慢性心力衰竭患者的心功能、提高运动耐量、降低炎症反应。蔡小军［9］等使用强迫游泳和舌下静脉注射垂体后叶素的方法构建气阴两虚证的大鼠动物模型，反证生脉饮可保护气阴两虚证动物模型的心肌细胞，从而改善其心功能，由此可见中医药在治疗慢性心力衰竭方面具有显著疗效及客观依据。随着对心力衰竭研究的不断深入，气虚血瘀贯穿于心力衰竭的不同阶段，那么在治疗上应用益气活血法治疗慢性心力衰竭常取得显著疗效，并具有十分重要的研究价值。

4　体会

慢性心力衰竭是一种进展性的病证，是心血管病领域中一座坚固的堡垒，医学研究者对其展开了多年的攻坚战。近年来，中医对慢性心力衰竭的发病机制及治疗方法有了更为确切的认识，气虚血瘀致血行不畅、心失所养、元气虚脱是慢性心力衰竭发病的关键，并贯穿于心力衰竭的各个阶段。气虚血瘀证，属中医病证名，表现在心系疾病，则多见气短喘息、乏力心悸、胸闷胸痛、面色晦暗，甲暗紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉常沉弱或细涩，日久可发展为气阴两虚血瘀证及阳气亏虚血瘀证，气虚血瘀贯穿始终。故临床采用益气活血法治疗慢性心力衰竭常能取得良好疗效。本院经多名中医临床专家共拟的活血方，方中以生脉饮为主干，辅以刘寄奴、三七粉、葛根、甘草4味中药，配方虽简，但增加了原方活血化瘀，温阳通络的功效，多年来在临床上治疗慢性心力衰竭取得良好疗效。生脉饮出自《内外伤辨惑论》由古医方生脉散改造而成，是治疗气阴两虚证的经典方剂，由人参、麦门冬、五味子组成，功在益气生津，敛阴止汗，临床中多用于心悸、喘证等辨证属气阴两虚型的疾病，古今众多益气养阴方剂均为其化裁，现代药理学研究表明生脉饮具有增加心肌细胞活力，改善心脏舒缩功能［10］；加用的刘寄奴、三七能活血化瘀，改善心脏微循环、促进伤口修复［11］；葛根能升阳通络，具有改善心肌缺血、抗心律失常等作用［12-16］；甘草可益气养心、调和诸药，可保护心肌细胞、抗心律失常［17-18］。活血方可明显缓解慢性心力衰竭患者的症状，并改善长期预后，这值得今后对活血方进行更深层次的研究与探索，以便为广大慢性心力衰竭患者带来福音。

［1］冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，等.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识［J］.中医杂志，2014，55（14）：1258-1260.

［2］岳彩勋.益气活血利水方治疗冠心病所致慢性心力衰竭（气虚血瘀证）的临床研究［D］.哈尔滨：黑龙江中医药大学，2009.

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［4］葛均波.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：166-174.

［5］张文.益气养阴中药调治气阴两虚型慢性心衰患者的临床研究［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2011.

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［7］张艳，张溪媛，礼海，等.慢性心衰中医治疗经验撷菁［J］.中华中医药学刊，2009，27（4）：681-682.

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［9］蔡小军，许惠琴，方泰惠，等.生脉饮对气阴两虚型心肌缺血病证结合大鼠模型的研究［J］.中药药理与临床，2011，27（2）：3-6.

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［11］张艳，海丽，宋婷婷.益气活血复方对慢性心衰大鼠血小板活化影响的实验研究［J］.世界中西医结合杂志，2008，3（4）：198-200.

［12］李军，黄可欣，王元春，等.葛根素对心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌酶的影响［J］.中国实验诊断学，2013，17（2）：244-246.

［13］巩红岩，秦元旭，王更富，等.葛根素对大鼠体外循环后心肌缺血再灌注损伤的保护作用及抗氧化应激机制的探讨［J］.中国实验方剂学杂志，2012，18（1）：165-167.

［14］李军，石博，黄可欣，等.葛根素对心肌缺血再灌注大鼠心肌组织Bcl-2、Bax和Caspase-3表达水平的影响［J］.中国实验诊断学，2013，17（4）：631-633.

［15］李军，张少飞，徐宏海.葛根素治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察［J］.中国社区医师，2013，15（10）：230.

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［17］孙向阳，邓毅.甘草多糖的主要药理作用概述［J］.中国社区医师：医学专业，2011，13（24）：179-180.

［18］董唏，赵世平，刘岩，等.甘草苷对乌头碱致心肌细胞损伤的保护作用［J］.中华中医药杂志，2009，24（2）：163-166.

（本文编辑：张震之，马英）

Analysis of treating chronic heart failure using the method of promoting blood circulation and supplementing Qi

SONG Guang-ming，LIU Dan，ZHANG Min，YU Chun-quan
（Wuqing Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 301700，China）

The chronic heart failure is seriously harmful to people's health.A large of clinical observation shows that the syndrome of Qi deficiency and blood stasis as the important mechanism of inducing chronic heart failure and involves in the whole process of the chronic heart failure.Therefore，the Qi deficiency and blood stasis leads the blockage of vessel，and the heart failure maintenance，and the promordial Qi collapse，which is the nosogenic key point of chronic heart failure.It usually has good efficacy to treat chronic heart failure with Qi deficiency and blood stasis by using the promoting blood circulation and supplementing Qi.

chronic heart failure；Qi deficiency and blood stasis syndrome；promoting blood circulation and supplementing Qi

R541.6

A

1672-1519（2015）08-0466-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.06

国家重点基础研究发展计划（973计划）项目（2014 CB542902）。

宋光明（1972-），男，硕士在读，副主任医师，从事中医内科学研究。

张敏，E-mail：zhm8087@163.com；于春泉，E-mail：ycq-4@163.com。

（2015-02-28）