试论无痛分娩对妊娠期糖尿病患者分娩影响研究

高永哲，辛燕

吉林省长春市妇产医院麻醉科，吉林 长春 130042

试论无痛分娩对妊娠期糖尿病患者分娩影响研究

高永哲，辛燕

吉林省长春市妇产医院麻醉科，吉林 长春 130042

目的 分析无痛分娩与妊娠期糖尿病患者在分娩方式、新生儿Apgar评分、产程进展、新生儿血糖和产后出血之间的关系。方法对该院在2012年1月—2014年7月所进行无痛分娩的15例妊娠期糖尿病孕妇和没有经过镇痛处理而自然分娩的32例妊娠期糖尿病孕妇进行对比分析。结果在镇痛效果的对比可知，无痛分娩的效果比较理想。相比于没有采用镇痛组来说，镇痛组孕妇在活跃期时间相对较长，催产素随着分娩镇痛的使用而有所增加。两组孕妇在第二、第三产程的时间、新生儿阿氏评分、剖宫产率和新生儿低血糖发生的概率没有差异。结论产妇的分娩疼痛在良好的镇痛分娩下得到有效的缓解，让产妇在产程中可以得到适当的休息，确保其体力所在，也能缓解产妇在精神方面的紧张程度，便于产程进展，也是一种有效提高妊娠期糖尿病孕妇阴道试产比例的途径。

无痛分娩；妊娠期；糖尿病

妊娠期糖尿病的概念，指的是孕妇在妊娠前糖代谢呈现正常状态或者潜在糖耐量消减的现象，在妊娠期的时候才发现或者患上糖尿病的症状。各个国家对于妊娠期糖尿病发病率的报道不尽相同，但是也足以引起我们的重视。在糖尿病孕妇中，妊娠期糖尿病的比例占到了80%以上，而糖尿病合并妊娠者还不到20%。妊娠期糖尿病的危害性相当大，不容忽视，可以导致孕妇与围生儿患病率和病死率的上升，同时，对于孕产妇与围生儿的妊娠结局都会造成不少消极的影响，母婴健康受到了威胁。

妊娠期妇女体内特有的代谢发生了变化，对于妊娠中早期，胎儿需要更多的营养物质。但是这时候胎儿所得到的能量途径主要是来自胎盘从母体输送过来的葡萄糖，所以，孕周的增加，在孕早中期孕妇体内血浆葡萄糖水平会随之下降。而到了妊娠中晚期，在孕周增加的背景下，孕妇体内诸如雌激素、孕酮和胎盘生乳素等抗胰岛素样物质会随之增加，孕妇对于胰岛素的敏感性就会受到影响，从而下降，需要分泌更多胰岛素来确保正常的糖代谢水平，一旦出现机体不能代偿的情况，血糖水平就会上升，从而出现妊娠期糖尿病的病症。

孕妇出现的全身广泛小血管病变，其导致的原因就是母体高血糖。组织供血不足是因为管腔内皮细胞增厚，管腔变窄而引起的，导致并发妊娠期高血压疾病的发生率就有大大上升，给肝脏、脑、肾脏和心血管等器官和组织造成较大的危害，情况严重的话，就有可能发生肝包膜下血肿、脑水肿、肾衰竭和心力衰竭等病症，不良妊娠结局发生风险机会大大上升。如果患有妊娠期糖尿病的孕妇发生了胆汁淤积的情况，就会容易导致妊娠期肝内胆汁淤积症，从而不利于患者对于维生素K的吸收，凝血功能发生了阻碍，那么产后出血的可能性也会因此上升；孕妇如果患有妊娠期肝内胆汁淤积症，就会容易发生胎儿宫内缺氧和早产等现象，在胆汁酸毒性影响下，围生儿的发病率和死亡率上升的现象相当明显。由于母体的血糖水平高，由胎盘输送到胎儿的葡萄糖就会增多，引发胎儿高渗性利尿胎尿排出上升，进而使得孕妇羊水增多，给胎膜造成早破、早产和剖宫产的机会也有所增多。一旦对血糖缺乏合理的控制，糖尿病酮症酸中毒就会发生，给母体和胎儿的生命健康构成了更大的威胁，除了会导致孕妇死亡之外，还会对胎儿造成畸形或者致死。对于患上了妊娠期糖尿病妇女来说，就算将血糖控制在正常的范围内，那么产后发生2型糖尿病的可能性也会有所上升，如果有再次妊娠的情况，其复发率就会高达33%～69%。

当前剖宫产率增高的一个重要原因就是妊娠期糖尿病的发生。但是对于那部分没有剖宫产指证的妊娠期糖尿病孕妇来说，还是青睐于剖宫产率。对于其原因进行深入的研究，虽然知道担心胎儿在缺氧状态下耐受性比较差，另一个重要的原因就是担心产妇会难以忍受住产痛的感觉。所以，有必要对有效的镇痛分娩方法进行研究，才能有效地对阴式分娩产妇的疼痛有所缓解，从而将产妇的剖宫产率降低，该次研究对该院在2012年1月—2014年7月所进行无痛分娩的15例妊娠期糖尿病孕妇和没有经过镇痛处理而自然分娩的32例妊娠期糖尿病孕妇进行对比分析。现在对该院分娩的GDM患者阴道分娩的研究归结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对于该院在2012年1月—2014年7月所收治的妊娠期糖尿病孕妇进行回顾和分析，可知无阴道分娩禁忌证，住院开展阴道试产的单胎头足月初产妇一共有48例案例。对于I组进行无痛分娩（共15例），对II组没采用镇痛而让其自然分娩（共33例）。I组案例的年龄在26～33岁，孕周在38～39+3周；II组案例的年龄在25～34岁，孕周在38～39+3周。I组和II组产妇在孕龄和年龄上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

对于镇痛组孕妇来说，将其宫口开至3 cm后，让静脉通路得以开通，在L1,2或者L3,4间隙行硬膜外穿刺。在穿刺完成之后，硬外导管回抽无血、无脑脊液，在硬膜外腔进行1%盐酸利多卡因4 mL试验剂量的主义，在用药后的3～5 min内对孕妇的神智、心率和血压进行观察，排除诸如全脊麻等并发症的应县，对麻醉平面进行检测。然后再追加0.15%盐酸罗哌卡因10 mL，将疼痛减退平面控制在T10上下。利用微量的泵（怡新YX-3D/ E型一次性微量泵）注入0.12%盐酸罗哌卡因和2 ug/mL芬太尼混合液50 mL将微量泵的间隔时间设定在20 min或者是25 min，每次推注2 mL，没有设定背景剂量。嘱产妇在疼痛难以忍受的时候，手控输入药液。一直到宫口开全之后，才停止注射用药；在胎盘娩出之后，会阴缝合前可以进行注药1次。在分娩完成之后，可以将硬膜外导管拔除。在对照组中不进行分娩镇痛。

1.3 观察指标

在疼痛指标中，利用视觉模拟镇痛评分的方式，围绕产妇评价程度展开分娩。I级：没有疼痛或者稍感到不适；II级：感到轻微疼痛但是可以忍受；III级：难以忍受疼痛，合作欠佳，发生冒汗和伴随肢冷；IV级：疼痛呈现中级，无法仍受，叫嚷，冒汗和肢冷。出现I、II级情况为有效。III、IV级情况为无效。对于妇产表现出来的呕吐、恶心和皮肤搔痒等不良情况都要做好记录。尤其是两组之间疼痛效果的差异，更要认真记录好；阴道分娩成功率，第一产程活跃期的时间、第二和第三产程的时间等，在催产素在产程的干预和应用具体情况，在产后发生出血的概率；新生儿Apgar评分，新生儿发生低血糖的概率。

1.4 统计方法

对于计量资料中运用秩和检验、χ2检验和四格表确切概率法，同时对计数资料运用t检验，以P＜0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关于无痛分娩组和对照组在镇痛效果的对比

在无痛分娩组中，孕妇的疼痛都是在II级以上，而在对照组中发现II级的只有2例，剩下的都是呈现III级以上，可以认为，对照组的治疗效果并没有无痛分娩组的治疗效果优越（U=5.000，P＜0.05），具体情况见表1。在两组中都发现各有1例呕吐情况，同时镇痛组中出现皮肤轻微搔痒的情况有1例，并没有作出任何处理，得到了治愈。

2.2 无痛分娩组和对照组在产程时间和产程干预方面的对比分析

对于成功阴道分娩孕妇来说，活跃期时间在分娩镇痛中得到了延长，同时还对催产素干预的比例有所促进（P＜0.05）。无痛分娩组和对照组在第二、第三产程时间、阴道分娩率和产后出血的发生率均差异无统计学意义（P＞0.05）。

在无痛分娩组的15例中，有3例是通过剖宫产分娩方式的，有12例是通过阴道分娩方式的。而在对照组的33例中，有6例是通过剖宫产分娩方式的，有27例是通过阴道分娩方式的。无痛分娩组在阴道分娩活跃期为（185.3±24.4）分，对照组在阴道分娩活跃期为（154.2±21.2）分；在产后出血方面，无痛分娩组共有0例，而在对照组中则发现1例。

3 讨论

分娩过程中的剧烈疼痛感发生在第一产程的原因主要就子宫发生强烈的收缩，还有在子宫下段和宫颈扩张导致了内脏出现疼痛，发生在第二产程的疼痛主要就是因为胎头对盆腔组织进行压迫和骨盆会阴扩张产生的。产痛引发母体的过度换气，不利于产妇心血管、心理和内分泌的进行，同时也会对子宫不协调收缩和宫缩乏力的发生概率增加。对于正常胎儿来说，母体在分娩期发生这些变化是能够耐受的，但是如果胎儿自身就处于高危的状态，那么围产儿发病的机率就会有所增加。查阅相关的资料，该研究发现妊娠期糖尿病的胎儿在缺氧状态下的耐受性不够高，在分娩过程中，难以便会发生产痛对代谢紊乱产生不良影响的情况，也会造成妊娠期糖尿病胎儿的不利影响。有相关的学者认为从疾病的特点来进行考虑，在接近临产的妊娠期糖尿病孕妇，无论采用的是哪种方式进行分娩，对于麻醉的使用应该都是今早就要考虑的问题。可以将分娩镇痛运用到临床过程中，从产程来看，能够对减低疼痛有明显的疗效，同时还能够促进母体的呼吸功能，让交感神经中倡导的心血管不良反应得到控制。控制疼痛刺激对孕妇的影响，进一步降低代谢出现的紊乱问题和减少影响胎儿的不良因素。

同时，该研究也查阅了相关的资料和文献，发现在妊娠期中，糖尿病产妇胎儿对于缺氧的耐受性相对比较差，在分娩的过程中，无法避免由于产痛而导致的代谢紊乱的问题。所以，当前的重点工作就是要把孕妇受到疼痛刺激的影响降到最低，将代谢紊乱的现象实施有效的控制，达到对新生儿产生不利影响的后果。当前硬麻外管麻醉是一种有效的药物，同时配以盐酸罗呱卡因和芬太尼混合液来使用的话，对于产妇的自控性的分娩镇痛实施治疗，发现了较为理想的阵痛效果。在无痛分娩组中的孕妇I级和II级疼痛都在II级以下，另外，就新生儿低血糖进行比较可知，实验组和对照组的无痛分娩产妇并没有太大的差别，那么也就反映出其安全性良好的特点。除此之外，对于阴道分娩过程来说，下面几个问题是值得引起我们重视的：孕妇血糖水平如何得到有效的控制，胎胎心率的变化，还有就是阴道分娩产妇在12 h内应当结束分娩。如果出现巨大儿、胎盘功能不完善和严重糖尿病的患者，就可以考虑尽快进行剖宫产手术来讲分娩结束，目的就是防止意外事故发生。

也有研究表明，硬膜外麻醉对于缓解产妇阴道分娩过程中所产生的疼痛有非常有效的效果，而且一般情况下都不会对新生儿造成额外的不良影响，产妇在产后出血的发生率也没有升高，孕妇在分娩过程中的疼痛感得到有效的控制，产生进展更加顺利，值得临床上推广。

从多种方式的分娩镇痛来看，目前较为理想的有对神经轴进行阻滞的方式。该次研究采用的是硬麻外管麻醉，结合0.12%盐酸罗哌卡因和2 ug/mL芬太尼混合液50 mL产妇的自控型分娩镇痛，镇痛效果比较明显。但是从两组在阴道分娩孕妇活跃期时间进行比较，可以看到，在硬麻外麻醉下，活跃期时间会得到延长，同时还提高了催产素干预的概率，但是在临产后的剖宫产率并没有因此而提高。从该次研究的案例中，我们可以发现，待宫口开全的时候停止用药，无痛分娩组的催产素干预概率并没有因此的提高，两组在第二产程时间差别无统计学意义。从这结果之间的对比可以发现，分娩镇痛对于子宫收缩来说，是产生消极影响的。这种影响能够利用催产素得以纠正，从而对第二产程时间因素产生了影响，除了良好的宫缩，还凭借孕妇使用正确的腹压和正常的胎方位。从两组新生儿在并发症发生情况的对比得知，在新生儿窒息发生概率差异无统计学意义。低血糖发生率方面的对比，无痛分娩组要比对照组而低。考虑到在无痛分娩组中，孕妇在产程相对平稳的代谢状态有关。但是从该次研究中，这种差别并没有实现统计学意义，可能与这次研究对象人数少的原因有关。

虽然妊娠期糖尿病让剖宫产率有所上升，但是该文的研究说明了，在分娩中利用无痛分娩对于剖宫产率的提高并不起作用。硬膜外麻醉更贵对阴道分娩过程中的产痛有所缓解，尽管对活跃期时间有所延长和催产素干预的机会有所增加，但是对于新生儿来说并没有造成不良的影响，也没发现产生出血发生率升高的现象。产妇分娩的疼痛在良好镇痛分娩下得到较大程度的缓解，让产妇在产程中享受舒适和安静的环境，确保体力，精神紧张的状态也得到了缓解，更加方便于产程的进行，有效促进妊娠期糖尿病孕妇阴道试产比例的提高。对于血糖水平的控制，是阴道分娩过程中重点关注的问题，还要注意胎心率，阴道分娩者应该在12 h内结束分娩。发现巨大儿、糖尿病病情较为严重的、胎盘功能不完善或则其他产科指征者应该挺难过剖宫产来结束分娩。

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R97

2015-06-04）

高永哲（1973-），男，朝鲜族，吉林长春人，本科，主治医生，主要从事临床麻醉工作。

辛燕（1978-），女，吉林长春人，硕士，主治医生，主要从事临床麻醉工作。