邵冬珊从少阳辨治肝病的经验*

刘 璐，孟艳平，肖明中，邵冬珊△

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061;2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

邵冬珊主任医师研歧黄之学，习仲景之术，临证三十余年，学验俱丰。吾从师近二载，兹撷取其从少阳辨治肝病经验，以飨同道。

肝病临床表现多样，从现代医学系统归纳，有食少，腹胀，恶心等消化系统症状，有情志改变，睡眠障碍，体乏等神经系统及精神障碍症状，还有胁肋不适，胸颈、头面、手臂红丝赤缕及黄疸等肝病特有表现。导师从祖国医学整体观辨证认为，此为病入少阳，因证施治，效如桴鼓。

1 辨经腑之位

中医经典理论指导临床实践的根本法则是辨证施治，全面诊察，知病之处是施治的前提。肝病临床所见与《伤寒论》少阳病提纲中“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”及96条所述“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者……”之小柴胡汤证神合，说明肝病病在少阳。少阳病的病变部位涉及到手足少阳经及相关脏腑，人体的头角、目、耳、咽、胸、腋、心下、季胁等皆是少阳经脉所过的部位，肝病患者常见胁肋胀痛，目睛不适，口咽干苦等症为病在少阳经脉;胸肋胀痛引肩背为少阳兼太阳;心下拘急，躁烦不眠，为胆腑郁热上扰;心烦喜呕为胆胃不和，湿热为患，病常稽留膜原，清代医家薛生白在《湿热病篇》自注中讲:“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”，临床见寒热休作有时，伴胸痞汗出，或纳食不馨，二便不畅之症。病由少阳之腑及脏者，常生坏病，如仲景论中所言:病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者。

2 审虚实之性

六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领，八纲辨证是对一切疾病的病位和证侯性质的概括，导师将多种辨证方法有机结合，运用于肝病的临床实践，常曰:不审病性，不明病机，虚虚实实而祸患无穷。《通评虚实论》曰:邪气盛则实，精气夺则虚。慢性肝病的发病关系到正邪两方面，为正气不足，邪气伏于少阳而成。《黄帝内经》称少阳为一阳，少阳的阳气，即少阳的相火，对五脏六腑的功能活动有激发、推动和促进的作用。若少阳阳气不足，或邪入少阳，损阳伤气，常致肝胆疏泄不及，决断不力，三焦气化失司。故《伤寒论》中将少阳病的病变基础描述为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。少阳病实之证又多气郁，且易化火;手少阳三焦是水火气机之通道，又为气化的场所，病则易生痰、生饮、生水，继而滞气碍血，蕴热伤阴，为患甚多，而有胁痛、黄疸、积聚、痞证，鼓胀之疾。

3 宗和法之治

肝体阴而用阳，临床慢性肝病常见肝体和肝用的失调或体用俱损，唐容川在《血证论》中提出“肝为风木之脏……肝主藏血，……，设木郁为火，则血不和。”治疗必须兼顾肝体和肝用，以调和气血为大纲，立足于“和”字。少阳主枢，其气畏郁，和枢机，解郁结，这就是和解法。和法为少阳病治疗大法，以小柴胡汤为代表方，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。清·戴天章云:“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢逆之谓和”。慢性肝病临床所见，不外阴阳失调、表里不和，寒热错杂、虚实相兼之证，宗和法之治，乃达道也。肝病之胁痛常伴肩背重滞，项背不适，为肝胆郁滞，太少经络不利，方选柴胡桂枝汤;胁痛而心下痞满为胆胃不和，是少阳而兼阳明证，小柴胡汤合小陷胸汤合拍;甚者心下拘急，大便不通，大柴胡汤为功;邪伏膜原，三焦湿热，主方蒿芩清胆汤、甘露消毒丹[1];热势稍盛，仍加柴胡和之;湿热黄疸，少阳而阳明，由气及血者众，小柴胡汤合茵陈蒿汤主之;胁痛、积聚、鼓胀之病，脏腑为患，标而本之，标则化痰湿湿热，解少阳气血郁滞，本则充气血，扶相火[2]，如肝胆疏泄不及和三焦水气不化常益黄芪，张锡纯谓:肝属木而应春令，其气温而喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，有同气相求之妙用。少阳主膜，人身之膜发源于命门，其根蒂连于命门[3]，肝硬化腹水常用益火之源法，图三焦气化畅利。

4 病案举例

例1.急性重型肝炎之黄疸病，汪某某，女，37岁。2011年3月9日初诊，因食少恶心，腹胀体乏，身、目、小便黄染，在当地医院和武汉某省级医院住院半月，诊断为急性重型肝炎，因治疗效果欠佳，加之经济困难，遂求治于中医。患者搀扶入院，头倾肢软，身目黄染，腹大如鼓，胸腹不适，不可名状，食饮不求，强食之则吐，舌质红，苔黄腻，脉濡数。入院查GPT14u/L，GOT97u/L，血清总胆红素672umol/L，直接胆红素460umol/L，血清总蛋白78 g/L白蛋白30.9 g/L，球蛋白 47.1 g/L，A/G 0.66，尿素 28.0mmol/L，肌酐507mmol/L，血清钠103mmol/L，戊肝抗体 Ig－G阳性，HBsAg阳性，抗HBcAb阳性，中医诊断为黄疸;鼓胀。西医诊断:急性重性肝炎;原发性腹膜炎;肝肾综合征;低钠血证。拟中西医结合治疗，西医护肝、抗病毒、抗感染、纠正电解质紊乱等方法;中医辨证为湿热蕴蒸少阳而及阳明、太阴证。用和解枢机法。处方:柴胡10 g，姜半夏 10 g，党参 15 g，甘草 10 g，黄芩10 g，丹参 15 g，赤芍 30 g，炒内金 10 g，神曲 10 g，连翘15 g，败酱草15 g，白花蛇舌草15 g。3剂，每日1剂，多次频服。

2011年3 月12日二诊:药后呕吐缓解，可饮少许米粥，今晨发热，测体温38.2℃，血压74/42 mmHg，添加诊断为感染性休克，西医增强抗感染力度，中医辨证为湿热留伏膜原，蕴蒸三焦，立清化湿热，畅达枢机法。处方:青蒿 15 g，黄芩 10 g，茯苓 15 g，法夏10 g，滑石 10 g，甘草 10 g，陈皮 10 g，枳实 10 g，竹茹15 g，连翘15 g，泽泻15 g，白茅根 30 g。4 剂，每日 1剂，频服。

2011年3 月16日三诊:近几日，能进少量米粥，呕吐少作，大便二日一行，发热以下午为甚，最高达38.6℃，舌质红，苔黄腻，脉濡数。复查肝功能:GPT15u/L，GOT34 u/L，血清总蛋白 54 g/L，白蛋白24 g/L，球 蛋 白 29 g/L，A/G 0.82，总 胆 红 素612 umol/L，直 接 胆 红 素 360 um0l/L，尿 素 氮34 mmol/L，肌酐233 mmol/L，血清钠 127 mmol/L，湿热蕴蒸之势趋缓，法当少阳阳明并治，在二诊治法上加强清热利湿退黄之品。处方:茵陈30 g，炒梔子10 g，青蒿15 g，黄芩 10 g，茯苓 15 g，法夏 10 g，滑石10 g，甘草10 g，陈皮 10 g，枳实 10 g，竹茹 15 g，连翘15 g，泽泻15 g，白茅根30 g。4剂，日1剂，频服

2011年3 月21日四诊:体温已正常，身黄鲜明如橘色，腹胀绷急，下肢肿胀，大便不爽，2日1行，小便短少，舌质红，苔黄腻，脉濡数。病邪始终在少阳阳明，以3诊方出入20日。

2011年4 月6日诊查:身目黄染明显消退，下肢午后微肿，腹胀减轻，每餐能进食2两软食，可下床活动半小时，二便利，舌质暗红，苔能见底，微黄，脉濡缓，复查肝功能:总蛋白60 g/L，白蛋白23.8 g/L，球蛋白36 g/L，GPT11 u/L，GOT33 u/L血清总胆红素192 umol/L，直 接 胆 红 素 132 umol/L，尿 素 氮6.5 mmol/L，肌酐77 mmol/L。患者因经济状况不佳，要求带药出院。治疗仍守3月29日方出入近2月，病情稳定。

例2.肝硬化并肝性脑病之昏迷 许某某，女，61岁。2011年5月5日初诊;患慢性肝炎丙型8年，2006年确诊为肝炎肝硬化并腹水，中西医结合治疗病未大作，1周前因昏迷住院，诊断为肝性脑病，肝肾综合征。用支链氨基酸、醒脑静和门冬氨酸鸟氨酸等药而苏醒，但每隔2－3日患者即又昏迷，余诊时神志时清时昧，语言蹇塞，腹大如鼓，下肢肿胀，小便量少，舌体短缩，苔薄白，脉弦，查血氨114.7 umol/L，尿素17.1 mmol/L，肌酐205 mmol/L，血清总蛋白76 g/L，白蛋白27.5 g/L，A/G0.57 ﹪，GPT93 u/L，GOT93 u/L。此为湿浊阻滞少阳，清阳被蒙，治宜和解枢机，化浊开窍。处方:柴胡10 g，法半夏10 g，党参15 g，甘草 10 g，黄芩 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 15 g，茯苓 15 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，分2次服。

2011年5 月13日二诊:服药期间神识尚清，感体倦肢冷，时汗出，舌质红，苔薄白，脉沉。此为药后少阳枢机渐利，而湿盛阳微，立回阳救逆之法而复少阳相火之职。处方:炮附片10 g，甘草10 g，干姜8 g，党参15 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。7剂，每日1剂，分2次煎服。

2011年5 月19日三诊:药后肢体转温，汗止，而水气阻滞不化，偶有腹痛，呕逆，腹胀如鼓，舌质红，苔薄白，脉沉，病为阳虚水泛，治宜温阳化气利水，畅三焦气化。处方:炮附片10 g，甘草10 g，干姜8 g，茯苓皮20 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。7 剂，每日1剂，分2次煎服。

2011年5 月24日四诊:服药2剂腹胀减轻，下肢肿胀消退，精神转好，守三诊方调服月余，病情稳定。

[1]邵冬珊，蒋满红，姚欣.从三焦湿热相火论治慢性肝病的体会[J].中国中医药现代远程教育，2014，(12)22，138－140.

[2]邵冬珊.慢性肝病胁痛从肝论治验案举隅[J].中西医结合肝病杂志，2012，(22)6，368.

[3]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原:山西科学技术出版社，2009:285.