老年急性左心衰合并糖尿病低血糖治疗效果的临床探讨

曹清华大安市第一人民医院,吉林大安 131300

老年急性左心衰合并糖尿病低血糖治疗效果的临床探讨

曹清华
大安市第一人民医院,吉林大安 131300

目的观察老年急性左心衰合并糖尿病低血糖的治疗效果。方法以近年来来该科诊治的20例老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者为研究对象，根据患者实际情况进行适量的葡萄糖静脉注射，给予利尿、强心药物进行治疗，及时纠正水电解质紊乱，维持体液平衡，并观察其治疗效果。结果20例患者中，入院后经有效治疗19例患者的病情得到控制，血糖水平升高，神志清醒恢复正常，心衰症状得以缓解。另有1例患者因发病至就诊时间过长，抢救无效死亡，病死率为5.00%。结论低血糖可诱发老年糖尿病患者出现急性左心衰竭，应采取积极的控制血糖、及时处理并存高血压、血脂异常等危险因子和心力衰竭，促进患者及早康复。

心力衰竭；糖尿病；低血糖；疗效观察

低血糖是指患者静脉血浆中葡萄糖含量低于2.8mmol/L的脑组织缺糖临床综合征[1]。老年糖尿病患者在长期服用降糖药物控制血糖水平的过程中，难免会因各种原因导致低血糖的发生。患者主要表现为易饥饿、虚弱、震颤、心悸、多汗等交感神经兴奋症状，严重者会出现昏迷、抽搐等表现，若不及时进行救治，可能导致患者脑组织能量来源不足，造成不可逆性的脑损害，甚至死亡。临床实践中，低血糖诱发心力衰竭的现象并不常见，而以心动过速、房颤、房扑、房室传导阻滞等心血管系统疾病为主要表现[2]。因此医务人员要加强低血糖症患者的临床监护，及早发现病情，控制疾病发展，从而改善患者的预后情况。为此，该研究以近年来来该科诊治的20例老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者为研究对象，观察分析其临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以近年来来该科诊治的20例老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者为研究对象，糖尿病诊断符合1999年世界卫生组织诊断分级标准[3]，低血糖和急性左心衰竭符合文献给出的诊断标准[4]。

20例老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者中，男性13例，女性7例；年龄范围介于60～81岁之间，平均年龄（68.2±5.9）岁；患者具有糖尿病史在7～15年之间，其中9例患者合并冠心病，8例患者具有高血压病史，5例患者合并有糖尿病肾病病史。发病原因主要是因患者近日频繁恶心、呕吐、食欲不振、感染等而继续坚持皮下注射胰岛素或口服降糖药物治疗，其中8例患者口服罗格列酮加二甲双胍，7例患者皮下注射胰岛素，5例患者口服罗格列酮兼注射胰岛素。

1.2 临床表现

该组所有患者均出现程度不同的多汗、虚弱、胸闷、震颤、呼吸加快、面色苍白和端坐呼吸等，出现焦躁不安的患者有7例，出现意识行为障碍的患者有3例，出现昏迷的患者有1例。听诊肺区，可闻及较大面积的湿性啰音和哮鸣音。所有患者均有程度不同的血压升高，血压范围介于147～158/87～103 mmHg，心率明显加快的患者有11例，达108次/min以上。

1.3 实验室检查

入院后，对该组所有患者均接受血尿常规检查，治疗过程中亦密切监测血钠、血钾、血氯、血糖、尿素氮、尿酮体、肌酐的水平。

患者的白细胞计数在（10.5～17.6）×109个/L之间；均伴有程度不同的低血糖反应，其范围在1.5～2.6 mmol/L之间，11例患者伴有高钠血症，15例患者伴有高钾血症。BUN含量在5.4～17.8 mmol/L之间，12例患者检测值偏高；Cr含量在78.6～148.9 μmol/L之间，13例患者的检测值偏高。

所有患者均行心电图检查，其QRS波群电压均增高，在以R波为主的导联中，其ST段呈下斜型压低并达0.05mV以上，T波呈现低平、双向或倒置状。在以S波为主的导联（如V1导联）中，则可见直立的T波，常提示有左心室肥厚伴心肌劳损[5]。

1.4 治疗方法

该组均老年急性左心衰合并糖尿病低血糖患者。患者就诊后，第一时间内检测血糖值并迅速调整血糖浓度，并给予患者高浓度吸氧治疗。主要方法为先嘱患者取坐位，双腿下垂，使静脉回流减少，即刻者静点50～70 mL 50%葡萄糖溶液，待提升血糖浓度后，再给予800 mL 10%的葡萄糖溶液静脉滴注治疗。同时注意心衰、心律失常、水电解质紊乱及酸碱平衡的调节，可通过给予患者常规的强心、利尿、扩血管药物进行治疗，如洋地黄类药物0.4～0.6 mg毛花甙丙、20～40 mg呋塞米、12.5～25 μg/min硝普钠等，根据患者血压、肾功和水电解质恢复情况，合理调整药物用量。注意防治肺内感染，适当补充能量。

2 结果

该组19例患者治愈，其中17例经患者或其家属主诉病情后，诊断明确，经注射葡萄糖治疗后改善心衰症状，2例患者经积极有效的抗心衰治疗1.5 h后，症状无明显好转，待检测血糖后，针对诱因及时升高血糖浓度，控制患者病情，神志清醒恢复正常，缓解其心衰症状。

19例患者经升糖治疗后，血糖水平恢复至（8.6± 11.3）mmol/L，次日晨测空腹血糖，浓度为9.4～10.6 mmol/L。另有1例患者因发病至就诊时间过长，抢救无效死亡，最终死于急性左心衰竭，死亡率5.00%。

3 讨论

糖尿病是临床上最为常见的内分泌系统疾病，其发生机制尚未明确，可能与遗传、肥胖、运动等诸多方面有关。目前与对糖尿病的治疗，除口服降糖药物或注射胰岛素之外，无特别有效的治疗方法根治，而在长期的降糖治疗过程中，难免会发生低血糖症的表现。据统计每年有10%～15%的糖尿病患者在使用胰岛素降糖的过程中会发生1次以上的低血糖[6]。

当病情发作时，患者主要以交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱为突出表现。作用于心血管系统方面时，可出现心动过速、房颤、房扑、房室传导阻滞等病变，临床少见诱发急性左心衰的现象，其主要发生机制亦尚未明确。研究表明，可能与神经内分泌系统发生紊乱有关[7]，当胰岛素或降糖药物服用量过大而导致血糖低于正常下限时，会刺激体内交感神经兴奋，导致机体大量释放儿茶酚胺、血管紧张素等活性物质，引起患者心率加快、血压升高，继而造成心肌耗氧量增加，心脏后负荷加重等。同时由于释放了大量的血管紧张素等活性物质，使冠状动脉管径变窄发生痉挛，当有血栓脱落阻塞管腔时，心肌细胞得不到及时血氧供应，降低心肌收缩力。血液中肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的增多及活性增强，除会造成心肌耗氧量增加之外，亦会造成对心肌细胞的直接损伤，细胞内外钙离子分布发生异常，引起钙超载，进而使细胞线粒体合成ATP减少，出现不可逆性的心肌细胞损伤。对于长年患有心血管系统疾病的老年患者，其心衰、心梗的发生率更高。

由于老年患者易并发多种慢性疾病，如糖尿病、冠心病、高血压等，当患者低血糖诱发心力衰竭时，极易造成与其他心血管疾病的误诊，从而延误治疗时机，造成患者病情的加重。因此医生在接诊此类患者时应仔细询问其病史、发病原因等，及时做好血常规等相关检查，待明确诊断后，再给予相应的治疗手段予以治疗。

糖尿病心力衰竭的处理主要包括3个方面：①控制血糖；②针对并存高血压、血脂异常等危险因子的处理；③心力衰竭本身的处理。在血糖控制方面，要加强监测患者的血糖水平，每日测定血糖2～3次，根据血糖检测值，调整葡萄糖滴注量或降糖药物的剂量。2002年美国糖尿病协会制定的血糖控制的目标是：HbA1C在7%以下；平均餐前血糖在90～130 mg/dl；平均睡前血糖110～150 mg/dl。餐后血糖控制在8.96～10.8 mmol/L以下，使HbA1c达标。严格控制血压可明显减轻、延缓心力衰竭的发生发展。利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、CCB、ARB均能减少糖尿病患者心血管事件的发生，但α受体阻滞剂不能显著减少糖尿病患者心力衰竭的发生，ADA制定的糖尿病血压控制目标是血压维持在130/80 mmHg以下，如糖尿病患者尿蛋白在1g/d以上，血压应控制在125/75 mmHg。血脂异常是2型糖尿病患者心血管事件发生率增加的一个重要原因，他汀类可作为首选降脂药物，贝特类降低TG效果优于他汀类，并可升高HDL-C浓度，烟酸类药物由于升高血糖作用明显，在应用该类药物进行调脂治疗时，要给予中等剂量，并密切监测血糖，达到血脂控制目标。在心力衰竭控制方面，要合理应用影响心肌收缩力药物、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β受体阻断剂，使患者及早康复。如地高辛可增加射血分数，减轻心衰症状，改善运动能力和减少心衰再住院人数。地高辛似乎对有糖尿病的心衰病人有效，对死亡率则无影响；地高辛对房室结的抑制作用，能用于控制心率，故对心衰合并有心房颤动的病人更加适用[7]。

[1] 王家宏,黄永麟.脑钠肽在心力衰竭诊治中的应用进展[J] .中国实用内科学杂志,2005,25(7):657-658.

[2] 吴红林,袁成江,滕红.老年人急性左心力衰竭竭11例分析[J] .中国煤炭工业医学杂志,2009,12(8):1235-1236.

[3] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M] .14版.北京:人民卫生出版社,2013.

[4] Negri F,Fratelli M,Fratino P,et al.High plasma levels of catecholamines during insulin-induced hypoglycemic stress do not cause beta-adrenergic receptor sequestration.[J] .Journal of Laboratory＆Clinical Medicine,1992,119(2):197-201.

[5] 马登峰,党振騠.静脉注射美托洛尔对围手术期急性呼吸窘迫综合征的干预[J] .中国急救医学,2006,26(3):234-235.

[6] 李合玲.糖尿病酮症酸中毒误诊16例分析[J] .中国误诊学杂志,2007,7(8):1769-1770.

[7] 中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J] .中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

Clinical Observation of Therapeutic Effects on Elderly Patients with Acute Left Ventricular Failure and Diabetes of Low Blood Sugar

CAO Qing-hua
Da'an First People's Hospital,Da'an,Jilin Province,131300 China

ObjectiveTo clinical observation of therapeutic effects on elderly patients with acute left ventricular failure and diabetes of low blood sugar.MethodsSince the 20 patients with acute left ventricular failure and diabetes diagnosis and treatment of hypoglycemia in elderly patients in our department for the study,according to the actual situation of the patient the right amount of glucose intravenously administered diuretic,cardiac medicines,promptly correct water and electrolyte imbalance,maintain fluid balance and observe its therapeutic effect.Results20 patients after admission in 19 patients after effective treatment of the disease under control,blood glucose levels rise,conscious return to normal,heart failure symptoms can be alleviated.Another one patient onset to treatment time is too long,she died,the mortality rate was 5.00%.ConclusionLow blood sugar can induce diabetes in elderly patients with acute left ventricular failure,should take active control of blood glucose,timely treatment with hypertension,dyslipidemia,and other risk factors and heart failure,and promote early rehabilitation of patients.

Left heart failure;Diabetes;Low blood sugar;Clinical observation

R587.2

A

1672-4062（2015）10（a）－0094-03

2015-07-18）

曹清华（1972-），女，吉林大安人，本科，副主任医师，主要从事心血管内科疾病的诊断和治疗工作。