高血压患者的心率管理研究进展

雷亚珊(综述)，张冬颖，覃　数(审校)

(重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆 400016)



高血压患者的心率管理研究进展

雷亚珊△(综述)，张冬颖，覃数※(审校)

(重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆 400016)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.027

心率与血压的关系逐渐受到关注。国内外研究发现，静息心率与血压水平密切相关，心率增快的普通人群发生高血压的概率增加，高血压患者心率增快会影响其血压的进展[1]。较快的心率常伴随较高的血压，导致心血管事件发生率及病死率增加。目前高血压患者的心率管理尚缺乏大规模前瞻性研究的证据，相关指南也未就此进行具体推荐。此外，高血压患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心力衰竭、脑卒中等心血管疾病的心率管理方案仍有待完善。近期有相关研究进展，现结合相关文献予以综述。

1心率增快与高血压患者发生心血管事件及死亡的关系

目前有研究指出，心率增快导致高血压患者心血管事件发生率及病死率增加。Gillman等[2]进行的Framingham研究对高血压患者的随访结果显示，静息心率每增加40次/min则导致全因病死率及心血管事件病死率增加，提示心率增快是高血压患者因心血管疾病病死和猝死的独立危险因素。同样，Palatini等[3]进行的欧洲老年收缩期高血压研究对单纯收缩期高血压患者进行随访也得出类似的结果。Paul等[4]重点观察了随访过程中心率的改变对高血压患者病死风险的预测作用，研究结果显示心率每增快1次/min，病死率增加1%，提示心率快的患者，尤其是随访过程中心率增快的患者，心血管疾病病死率增加。Okin等[5]对高血压伴左心室肥厚的患者进行随访，结果提示随心率增快，心血管疾病病死风险及全因病死风险增加，经缬沙坦或阿替洛尔治疗后，虽血压降低，但较高的心率仍使病死风险增加。Julius等[6]进行的缬沙坦长期抗高血压治疗评估研究对高血压高危患者随访结果也表明，心率增快是心血管事件发生率的长期预测因素。因此，心率增快是高血压患者发生心血管事件及病死的独立危险因素。

2心率增快与高血压发病率的关系

对血压正常的普通人群，心率快者发生高血压的概率较大。早在1945年Levy等[7]指出,“一过性”心动过速组高血压发生率较正常心率、正常血压组高2～3倍；有一过性高血压合并一过性心动过速者，发展成持续性高血压的概率更大,而一过性高血压研究对象中，心率正常者发展为持续性高血压的概率相对较小。同样，Inoue等[1]对血压正常的对象随访结果显示有250例研究对象在随访过程中发展为原发性高血压，其概率随心率增快而增加。同时，对于早期高血压患者，心率增快也是其发展为持续性高血压的独立危险因素。Palatini等[8]进行的研究校正了多种因素的影响后，基础心率水平是初级高血压患者发展为持续性高血压的重要预测因子，而在随访过程中基础心率持续增快的早期患者发展成持续性高血压的概率是心率正常者或心率后来降至正常的患者的2倍。综上所述，心率增快是高血压患者发病的独立危险因素。由此可见，高血压患者需要心率的管理。Bangalore和Messerli[9]曾在研究中提出高血压药物治疗的目标应包含控制静息心率。

3心率增快与高血压相关的机制

心率增快引起血压升高的机制目前仍不十分明确，心率增快反映机体交感神经系统持续兴奋。心率增快可能通过神经体液因素导致高血压的发病、进展及不良事件发生率增加。交感神经系统兴奋一方面通过增加心排血量、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统等一系列改变导致血压升高，使高血压发病率增加，另一方面会缩短心脏舒张时间，减少心肌供血，引起心肌损伤，导致多种内源性神经内分泌细胞生长因子被激活[10]。而这种长期、慢性的激活会促进心肌重构的发生[11]，加重心功能恶化，进而引起高血压患者心力衰竭、心律失常等心血管事件发生率及病死率增加。

4高血压患者的心率管理

4.1单纯高血压患者的心率管理目前高血压患者心率管理方案仍缺乏循证医学的证据。这里心率主要是指静息心率，目前仍缺乏24 h动态心电图提供的心率与高血压关系的证据。法国一项研究对普通人群进行调查，在校正相关因素后，与血压正常人群相比，未治疗的高血压患者更可能处于较高的静息心率级别，这在心率≥85次/min的患者中尤为显著[12]。1991年Gillum等[13]报道，当心率>84次/min时，男女心血管病病死危险性均增加。Okin等[5]对高血压患者的研究表明，心率≥84次/min者心血管事件的发生率及全因病死率显著增加。以上研究均提示，对于高血压患者，心率>85次/min是其发生心血管事件及病死的危险因素。

一项名为难治性高血压使用β受体阻滞剂对心率影响的队列研究结果表明，心率60～75次/min的研究对象，心血管事件总发生率及病死率最低[14]。一项对亚洲人的研究表明，高血压患者心率应降至70 次/min[15]。即对单纯高血压患者，静息心率控制在60～70次/min心血管事件发生率及病死率最低。

4.2高血压合并冠心病患者的心率管理静息心率与高血压患者合并冠心病的发生密切相关，对于高血压合并冠心病患者，更应该加强心率的管理。Heidland和Strauer[16]对冠心病患者研究发现，心率增快与冠状动脉斑块破裂显著相关。2008年欧洲心脏病协会公布的试验结果显示，静息心率是稳定性冠心病患者总病死率和心力衰竭住院率的强有力的预测因子[17]。中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》指出，服用β受体阻滞剂后要求静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状可降至50次/min[18]。因此，静息心率是冠心病治疗的靶点，而对于高血压合并冠心病患者，静息心率也应该更为严格控制。Kolloch等[19]进行的国际维拉帕米/群多普利对高血压合并冠心病患者的研究表明，心率与病死率呈J型曲线，心率<55 次/min的患者病死率增加，因此，高血压合并冠心病患者静息心率控制在50～60次/min的心血管事件发生率及病死率最低。

4.3高血压合并心力衰竭患者的心率管理心率增快导致心脏负荷增加，加重心肌的损害，是慢性心力衰竭的危险因素。Nanchen等[20]进行的Rotterdam研究结果表明，656例研究对象在随访期间发展成心力衰竭，在男性中，随着静息心率增快，心力衰竭的发生率增加。CIBIS-Ⅱ研究[21]对慢性心力衰竭患者进行随访，表明基础心率和治疗后心率的改变均与生存率显著相关。因此，高血压合并心力衰竭患者的心率更应该得到严格控制。缬沙坦长期抗高血压治疗评估研究[6]表明，高血压合并心力衰竭患者，也呈类似的J形曲线，而心率控制在60～69次/min，其主要事件发生率、病死率、脑卒中发生率最低。

4.4高血压合并脑卒中患者的心率管理2009年欧洲高血压协会及欧洲心脏病协会指南提到对老年、有脑卒中危险因素的患者，不优先推荐严格控制心率[22]。Ding等[23]研究表明，中心动脉收缩压随增强指数升高而升高，而脑卒中事件发生率与中心动脉收缩压相关。心率减慢则会引起增强指数升高，进而引起中心动脉收缩压上升，因此β受体阻滞剂减慢心率的效应可能引起中心动脉收缩压的升高，导致其脑卒中事件发生率高于其他降压药物。因此，合并脑卒中危险因素的老年人，不推荐使用β受体阻滞剂控制心率。目前仍缺乏相关研究证实，因此高血压合并脑卒中患者心率的管理方案需进一步研究。

5小结

心率增快与高血压患者发生心血管事件及病死率密切相关。因此，高血压患者需要进行心率管理。对于单纯高血压患者，心率80～85次/min即可进行干预，静息心率控制目标60～70次/min可以降低心血管不良事件发生率及病死率；高血压合并心力衰竭或冠心病患者，心率控制在55～60次/min有助于降低病死率；高血压合并脑卒中的患者，不推荐严格控制心率。目前仍需要进一步临床研究证实高血压患者的心率管理方案。

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摘要：静息心率与血压水平密切相关，静息心率过快将直接影响高血压的发生、发展及高血压患者的病死率，是高血压患者发生心血管事件、增加病死率的独立危险因素，也是其发病的独立危险因素。对高血压患者及合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭等疾病的患者进行心率的管理，有助于降低其心血管事件发生率及病死率。高血压、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、脑卒中患者的心率管理方案因在充分考虑静息心率与高血压的相关性的基础上制订。

关键词：高血压；静息心率；心率管理

Research Progress on the Management of Heart Rate in Hypertensive PatientsLEIYa-shan，ZHANGDong-ying，QINShu. (DepartmentofCardiovascularMedicine,theFirstAffiliateHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract:The resting heart rate is correlated with blood pressure level,that the over-quick resting heart rate directly influence on the incidence,progression and mortality of hypertension.Resting heart rate is an independent risk factor of the morbidity and mortality in hypertensive patients.Therefore,it is necessary to administrate the resting heart rates of the hypertensive patients,including those complicated by coronary heart disease,heart failure and heart stroke,in order to decrease the incidence rate and mortality rate of cardiovascular events.The management solution for hypertensive patients,and those complicated by coronary heart disease,heart failure and heart stroke,should be made basing on the full consideration of relationship between resting heart rate and high blood pressure.

Key words:Hypertension； Resting heart rate； Heart rate management

收稿日期：2013-12-03修回日期：2014-07-31编辑：鲍淑芳

中图分类号：R544.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0841-03