尿路腹壁造口周围皮肤坏死及毗邻伤口感染的处理

柳 焱

尿路腹壁造口周围皮肤坏死及毗邻伤口感染的处理

柳 焱

目的 探讨膀胱癌行膀胱全切+回肠膀胱术后，尿路造口紧邻伤口并发伤口感染与造口周围皮肤坏死的有效处理方法。方法回顾性总结2010年1月～2014年12月11例尿路腹壁造口紧邻伤口并发伤口感染与造口周围皮肤坏死的处理方法。结果 11例患者经治疗18d～31 d愈合。结论 对患者进行全面的评估、针对性的采用银离子等湿性敷料、造口袋内持续负压吸引、漏膏隔离伤口避免尿液对伤口的浸渍等方法，可有效地控制感染，促进伤口愈合，使患者早日康复。

膀胱癌；回肠膀胱；伤口感染；造口周围皮肤坏死；伤口护理

膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤之一[1]。膀胱全切回肠膀胱术（Bricker回肠膀胱）自1950年由Bricker报道以来，成为治疗膀胱癌尿流改道最常用的方式[2，3]。术后并发伤口感染伴造口周围皮肤坏死是难于处理的并发症之一。回顾性总结2010年1月—2014年12月11例尿路腹壁造口紧邻伤口并发伤口感染与造口周围皮肤坏死患者的治疗与处理：伤口局部采用银离子等湿性敷料、造口袋内持续负压引流等方法，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男9例，女，2例，年龄68～81岁，平均年龄77.58岁，全部因膀胱癌行膀胱全切+回肠膀胱术。患者伤口感染及造口周围皮肤坏死发生于术后3d～7d天。术前行化疗患者2例；合并糖尿病7例；术后发生肺部感染5例；发生菌血症5例，体温波动于38.8℃～40.2℃；因伤口裂开或愈合不良再次行清创缝合手术3例。血常规检查：HGB64～110g/L，WBC4.35～11.24×109/L；血液生化检查：白蛋∶20～25.7g/L，总蛋白 35～49.1g/L；体重指数（BMI）为：16.66～22.31。11例患者家庭支持系统良好，均乐意积极接受治疗。7例患者精神紧张，4例患者焦虑明显，担心疾病预后。

1.2 伤口评估资料 所有伤口位于下腹部，伤口大小为：(8.0cm×7.0cm×3.5cm)～(13.0cm×8.5cm×4.5cm)；沿切口下缘均有（1.0cm×2.0cm）～（4.5cm×2.3cm）大小的皮肤坏死；紧邻伤口右下腹为腹壁尿路造口，造口与伤口之间距离约0.5cm～1.5cm；伤口基底颜色10%～50%为红色，50%～90%为黄色，伴有大量的坏死组织；11例患均有潜行，按时钟描述法6例患者在6点～8点有潜行，深度为2.5～6.0cm，10点～1点潜行深度为2cm～4.5cm；5例患者在0点～5点有潜行，深度为3.5～5.0cm，8点～11点潜行深度为1.0cm～5.8cm；3例患者在伤口10点～11点方向可见尿路造口的肠管道外露；11例患者伤口大量黄色脓性渗液，伴臭味；伤口周围皮肤无红、肿、热、痛症状；按数字评分法，患者疼痛评分为6～8分。伤口分泌物培养结果：6例为大肠埃希氏菌，2例为铜绿假单胞菌，3例为金黄色葡萄球菌。

2 处理方法

2.1 全身支持治疗 ①营养支持：人体白蛋白20.0g+卡文1440ml静脉滴注，7d～14d，口服蛋白粉30g/日；②全身抗感染治疗：发生肺部感染的5例患者及菌血症的5例患者，根据细菌培养结果，选用敏感抗生素静脉滴注，直到体温正常后3天；③疼痛治疗：换药前1小时口服塞来昔布胶囊200mg；④合并疾病的治疗：血糖控制：7例合并糖尿病的患者请内分泌科会诊后口服降糖药物+皮下注射胰岛素或液体中加入胰岛素静脉滴注控制血糖≤10.0mmol/L。

2.2 伤口处理

2.2.1 伤口清洗与清创 用20ml空针连接吸痰管抽吸生理盐水涡轮式冲洗，直到流出液清凉为止，再用生理盐水纱条机械性清创+外科剪清除坏死组织，清创过程中要注意动作轻柔，防止损伤伤口基底新鲜组织。3例尿路造口的肠管道外露的患者在清创时禁止使用外科剪清除坏死组织，防止对肠道造成二次损伤。

2.2.2 伤口局部抗感染 11例患者伤口分泌物培养结果均为阳性。因此，在伤口局部使用银离子敷料抗感染。在使用银离子敷料的同时，每隔3d进行伤口微生物涂片及培养1次，当细菌涂片及培养均为阴性后，停用银离子敷料。本组患者使用银离子敷料共计7d～19d，伤口基底颜色转变为100%红色，仅有少量黄色无味的渗液，伤口疼痛消失。

2.2.3 有效收集尿液 本组患者由于造口与伤口过于接近，造成造口袋粘贴困难，尿液大量外渗至伤口，影响伤口愈合。我们在伤口覆盖内层敷料后应用防漏膏将底盘与皮肤缝隙处填满；贴上造口袋，同时在造口袋内安置吸痰管进行持续负压引流。本组患者使用此方法共10d～25d，换药时间为每1d～3d1次。

2.2.4 促进肉芽生长 当本组患者伤口基底颜色为100%红色，仅有少量黄色无味的渗液，伤口疼痛消失时，采用金因肽伤口局部喷洒，每3～5d天更换1次敷料。本组患者经过该方法处理1～3次后，伤口基本愈合。

2.3 健康教育 ①11例患者均为癌症，部分患者甚至经历多次手术，出现紧张、悲观失望、焦虑情绪，及时心理疏导，鼓励家属给予支持和安慰；②伤口护理前充分的交流与沟通：包括伤口处理和整体干预方案、新型伤口敷料的作用、伤口处理需要的相关费用、伤口预后、注意事项等。③伤口处理过程中及时向患者或家属反馈处理的效果，取得患者及家属的信任，增加患者及家属的依从性。④针对患者全身营养状况差、食欲低的情况，鼓励患者进食高热量高蛋白富含维生素的饮食以满足机体对各种营养的需要。经过耐心的、针对性的具有个性化的心理护理及健康教育，11例患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗。

3 讨论

3.1 有效收集尿液，防止尿液对伤口的腐蚀是关键。膀胱全切+回肠膀胱术是治疗膀胱癌尿流改道最常用的方式。尿路造口相比肠造口有其特殊性，尿液不受控制随意流淌，且具有刺激性和腐蚀性，为使术后造口袋能粘贴妥当，避免尿液渗漏，造口位置必须避开手术切口等皮肤不平坦的区域[4，5]。造口周围皮肤不平时造口防漏膏可用于填平瘢痕和皮肤凹陷，使黏着更容易、更安全，同时还可以保护皮肤及造口袋粘胶免受排泄物的影响，延长造口袋的使用时间[6]。本组患者由于伤口感染及造口周围皮肤坏死，肠道膀胱外露及造口与伤口过于接近，造成造口袋粘贴困难，尿液大量外渗至伤口，影响伤口愈合。我们采用造口袋内持续负压引流的方法减少尿液对伤口的浸渍腐蚀，使用防漏膏保证造口袋的安全有效粘贴，从而促进伤口愈合。

3.2 全面评估，掌握伤口特性的重要性是重点。本组行Bricker手术的患者均为老年，术前行化疗患者2例；合并糖尿病7例；术后发生肺部感染5例；发生菌血症5例；因伤口裂开或愈合不良再次行清创缝合手术3例；全身营养状况差；造口周围皮肤坏死的面积大，腹壁造口肠管外露等问题，处理不当将会发生尿瘘、血流感染难于控制、腹壁全层裂开等一系列严重并发症，甚至危及患者生命。因此，掌握伤口的特点，选择合理的、利于伤口愈合的处理方法显得尤为重要。本组患者在伤口处理过程中，通过全面细致的评估，选择了温和的清创方法，伤口处理过程中动作轻柔，防止对患者造成二次伤害及促进愈合起到了良好的效果。

3.3 合理选用敷料，促进伤口愈合是支撑。伤口治疗是一门新兴的学科，我们运用伤口“湿性愈合”理论，根据伤口的动态变化，选择合理的、利于创面愈合的敷料显得尤为重要。本组患者在抗感染过程中，采用银离子敷料局部抗感染+静脉滴注抗生素行全身抗感染。敷料中的银离子与伤口接触后不断释放进入伤口创面，使细菌蛋白质变性，因而具有广谱抗菌作用，同时还能减低伤口床微生物的数量，效果可持续7d[7，8]。肉芽生长期采用生长因子——金因肽促进肉芽的生长。金因肽主要成分为重组人表皮生长因子(rhEGF)，能促进皮肤与黏膜创面组织修复过程中的DNA、RNA和羟脯氨酸的合成，加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖，促进新生毛细血管的纤维化和成纤维细胞的增殖，从而缩短创面愈合的时间[9]，有效促进伤口愈合。11例患者经治疗18d～31d，伤口基本愈合，顺利出院。

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作者单位：610041四川大学华西第二医院

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