医联体下急性心肌梗死社区溶栓技术的应用

龚芬芬，刘 敏，郝义彬

(郑州大学附属郑州中心医院 转化医学中心，河南郑州450007)

医联体下急性心肌梗死社区溶栓技术的应用

龚芬芬，刘 敏，郝义彬

(郑州大学附属郑州中心医院 转化医学中心，河南郑州450007)

解决老百姓“看病难、看病贵”是我国医疗卫生体制改革的主要目的之一。“医疗联合体”有效整合医疗资源，提高基层医疗服务能力及医疗服务体系整体效率，使基层群众可以经济、方便、快速地享受优质医疗资源。急性心肌梗死是一种发病率高，死亡率高的临床危重症，早期诊断和及时救治及转运对于控制该病病情发展非常关键。在医疗联合体下有效组织社区卫生机构及时救治，早期溶栓，对降低急性心肌梗死死亡率，改善远期预后至关重要。本文就医联体下急性心肌梗死的诊断及溶栓治疗相关技术进行了介绍，并探讨了该项技术在医联体内推广应用的必要性和可行性。

医联体;远程心电诊断;急性心肌梗死;溶栓

为贯彻国家关于区域医疗卫生服务合作的有关精神，改善人民“看病难、看病贵”的问题，2012年11月，郑州市中心医院建立了河南省首家区域医疗联合体。作为最主要牵头单位，郑州市中心医院构建成立医联体远程心电诊断中心，向22家成员单位投放远程心电诊断设备90套，实现远程心电数据实时传输，覆盖所有区域联合体成员单位。该联合体由1家三级医院、3家二级医院、10家一级医院、13家社区卫生服务中心以及17家乡镇卫生院等44个单位组成，拥有开放床位6412张，服务城乡人口达290多万。适宜诊疗技术的需求日益旺盛。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床危重症，发病率高，死亡率高。该病发病机理是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上形成血栓，引起冠状动脉急性闭塞，导致前向血流中断，心肌因严重持久的缺血而坏死。随着社会老龄化和诊疗技术的不断提高，我国急性心肌梗死的患病率逐年升高。在死亡的患者中，50% 发生在发病1小时之内［1］，因此，对急性心肌梗死患者的早期正确及时的诊断救治和转运至关重要。目前，除急诊介入治疗外，溶栓治疗仍是治疗急性心肌梗死的重要方法［2］，特别是在不具备介入治疗的基层医院。因此，在医联体内推广应用急性心肌梗死社区溶栓技术意义重大。

1 急性心肌梗死的诊断标准

心肌梗死临床表现为胸、腹、臂、腕及下颌疼痛，疼痛持续时大约半小时，且常伴有眩晕、恶心及呼吸困难等症状。常用心电图及检测血清标志物的方法进行确诊［3］。某些心肌梗死患者临床特征不明显，给诊断造成了一定的难度。目前心肌梗死的诊断必须至少具备下列三条标准中的两条［4］:(1)有典型的缺血性胸痛临床病史;(2)心电图有心肌梗死动态演变:心肌梗死患者一般心电图特征性改变包括相邻2个或2个以上的导联，且ST段呈弓背向上抬高、病理性Q波及T波由高尖到逐渐倒置的动态变化，另外部分患者可能会出现 R波增高、ST段压低和T波直立并增高，也可出现新发的束支传导阻滞;(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变，如心肌蛋白、肌钙蛋白的异常改变，肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)、肌酸激酶同功酶(CK－MB)大于正常值2倍以上［5～7］。

部分心肌梗死患者心电图可表现为其它非诊断性心电图改变而不表现ST段抬高，此种情况常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，此时测定血清心肌标记物的浓度对诊断心肌梗死至关重要。在应用心电图诊断心肌梗死时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难 ，需进一步检查确诊。在检查心肌酶谱变化诊断心肌梗死时，也应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病(通常 ALT＞AST)、心肌疾病、心肌炎、肺动脉栓塞、骨骼肌创伤、糖尿病及休克等均可影响其特异性［4］。

2 溶栓治疗

2.1 溶栓治疗的时间窗

溶栓治疗越早，效果越好。大规模的随机双盲临床实验显示与安慰剂相比，在心肌梗死发病12h之内进行溶栓治疗可明显降低其病死率，发病3小时之内溶栓则获益最大。FTT实验［8］对45000名溶栓患者资料进行回顾性分析表明:0～6h溶栓的患者病死率减少30‰，7～12h病死率减少20‰，13～18h减少在10‰以下，且疗效不确定。

2.2 溶栓治疗的适应症和禁忌症

适应症:(1)2个相邻导联ST段抬高(胸导联大于0.2 mV，肢体导联大于0.1 mV)或病史提示A M I病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)的患者;(2)AMI发病在12小时内以及发病时间在12到24小时之内仍有明显的胸痛，或此期间ST段抬高有动态改变的患者;(3)75岁以上的AMI患者，溶栓治疗会增加脑出血的风险，因此是否进行溶栓治疗需要权衡利弊后再做决定。

禁忌症: (1)有活动性脏器出血的患者;(2)有颅内肿瘤的患者; (3)入院时血压＞170/ 100mmHg的患者;(4)一个月内做过大手术的患者;(5)正在使用抗凝药物有出血倾向的患者;(6)有出血性脑卒中病史的患者;(7)严重肝肾功能障碍的患者;(8)严重恶液质的患者。

2.3 溶栓药物

溶栓药物品种较多，国内临床上最常用的溶栓药物是纤溶酶原激活剂，主要有: (1)尿激酶(UK):有效、价格低，是目前我国应用最广的溶栓剂。常用剂量为150万U静脉滴注，于30min内滴完。(2)链激酶或重组链激酶(SK):有效，但价格高且有变态反应，可引起寒颤、发烧、皮疹等，应用范围受限。国内临床实验研究现实最佳剂量为150万U，静脉滴注，30～60min内滴完。(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(t－PA):对血栓的亲和力高，起效快，血管开通率高，疗效优于尿激酶，血管开通率可增加到80%左右，但价格昂贵，国内应用受限。国外较普遍的用法为:先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注50mg，再于1h内静脉滴注35mg。因东西方人群凝血活性可能存在差异及我国脑出血发生率高于西方人群，我国急性心肌梗死诊断治疗指南建议应用1/2上述剂量(即总量50mg，其中静脉注射8mg，在90min内静脉滴注42mg)［9］。

2.4 溶栓治疗血管再通的临床指标

判断用药后心肌是否得到再灌注的主要指标是冠状动脉造影，冠状动脉造影血流分级(TIMI)可明确冠脉血流情况。如果临床上出现以下表现，则间接提示心肌已得到再灌注。

(1)溶栓治疗后2h内胸痛基本缓解;(2)2h内抬高的ST段恢复，或每0.5h回降＞50%;(3)血清CK－MB酶峰提前至发病14h以内，或CK 16h以内;(4)溶栓后2h内出现再灌注心律失常。溶栓后2h用上述指标进行判断，出现2项以上者为再通，但(1)、(4)两项不能单独组合与冠脉造影相对照，符合率在80%以上。目前有人把开始治疗后－最初24h内所有梗死区相关的心电图导联上倒置的T波低于基线＞0.5mm作为冠脉再通的预测指标，而且预测价值最高，但敏感性较差。总之，综合分析比单独采用一个指标更能恰当的反映临床信息。

3 医联体下急性心肌梗死社区溶栓的实施方案

以医联体为基础，由郑州市中心医院牵头，通过受过心血管内科训练的医疗联合体一线医生与护士、医疗联合体心血管病学专家及心电图专家组成AMI院前急救小组;院外各级医疗机构对求救可疑的AMI患者现场进行简要的病史采集和体格检查，记录心电图，传输至我院心电图室。医联体内远程心电诊断及监护均由郑州市中心医院心功能科医师及心血管专家诊断、会诊，解决在基层就诊患者疾病诊断难题。通过已确诊的无溶栓禁忌的AMI患者及其家属同意，就地进行溶栓治疗。早期嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg，及相应基础治疗。溶栓治疗采用尿激酶100～150万U0.5h内静脉滴注，必要时可追加尿激酶50万U。记录每位患者发病－溶栓及发病－经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开始时间、冠状动脉再通时间、观察4周内心功能(BNP、EF、6min步行试验)、心血管事件、死亡。冠脉再通标准依据中华心血管病杂志编委会推荐应用的标准判定。溶栓过程中通过远程电话等现代科技化信息，专家可以随时了解患者症状等相关情况，随时指导，以期达到与患者在三级医院内一致的溶栓效果。

急性心肌梗死的发病率逐年增高，已成为严重威胁群众健康和生命的重要疾病。急性心肌梗死患者早期静脉溶栓治疗可使梗死相关冠状动脉再灌注，有效限制和缩小梗死的范围，挽救濒死的心肌，减少对心肌的损伤，防止梗死扩大，改善预后，提高抢救成功率。我国虽在院前急救方面有诸多研究，但均因缺乏心血管、心电学专家指导及相关检测设备等条件限制，难以在基层医院，尤其社区推广实施。成立医疗联合体，在医疗联合体专家资源共享及远程心电监护、掌上电脑医院的支持下，实现在社区就地溶栓治疗并及时处理相关并发症，达到与院内溶栓等同安全性及更高再通率，有效拯救患者心肌及生命，改善患者心功能及预后，具有很高的社会及经济效益，值得推广应用。

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［2］陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:286－291.

［3］White HD，Chew D P.Acute myocardial infarction［J］.Lancet，2008，372(96 38):570－584

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R542.2

B

1002－2376(2015)06－0036－03

郑州市科技惠民计划项目，课题编号20141336

2015－02－11