在心脏再同步化治疗中应用生理性起搏的护理

过庆华，曹文君（江苏省无锡市人民医院　心血管内科，江苏无锡214023）



在心脏再同步化治疗中应用生理性起搏的护理

过庆华，曹文君
（江苏省无锡市人民医院心血管内科，江苏无锡214023）

〔摘要〕扩张型心肌病的病程长短不一，发展较快者于1～2 年死亡，较慢者可存活达20年之久，这主要取决于心脏扩大的程度，是否伴有严重的心律失常和难治性心力衰竭。研究显示：以双心室起搏为基础的CRT，通过改善心肌收缩同步性从而提高心输出量，但仍有近1/3患者对CRT 无反应[1,2]。术前QRS波形态及时限、术前心肌收缩协调性、基础病因、肾功能、肺动脉高压等均可影响其疗效[3-5]。对于护理工作者而言，如何观察CRT术后起搏效果无疑十分重要。本文对2014年度20余例CRT术后护理进行总结阐述。

〔关键词〕生理性起搏；心脏再同步化；护理

1　资料和方法

1.1研究对象

选择2014年1～12月接受CRT手术的患者共 22例，男 18 例，女 4 例，平均年龄29～83岁。其入选标准为：窦性心律；接受正规抗心力衰竭药物治疗至少3个月后心功能Ⅱ～Ⅳ级(NYHA分级)；QRS时限(QRSd)>120ms；左心室舒张末期内径(LVEDD)>55mm；左心室射血分数(LVEF)≤35%。因目前国内外文献均提示缺血性心肌病及右束支阻滞(RBBB)患者CRT疗效不佳，可能影响研究结果，故将上述两者作为排除标准。

1.2手术方法

患者平卧于DSA手术台上，稳妥链接体外监护除颤仪，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉后，行左锁骨下静脉穿刺，置入导丝至下腔静脉，经穿刺处切开皮肤、分离皮下组织、做好皮囊。按常规手法分别送入右心室主动电极到右心室心尖部并测试参数固定电极，取冠状窦标测电极引导至冠状窦内，造影后选取左室电极靶静脉，左室电极经冠状动脉介入导丝送至靶静脉，测试参数固定左室电极，最后送右心房主动电极至心耳处，测试参数固定电极，左、右心室电极及心房电极与脉冲发生器连接，见起搏功能良好，置入囊袋中。心电监护示:心房感知双室起搏模式工作。缝合皮下组织和皮肤，酒精纱布湿敷，消毒纱布覆盖，上压沙袋。透视下各电极在位，程控各测试参数正常、设置起搏除颤参数并优化，心电图示起搏后QRS波宽度较前变窄，沙袋压迫安全返回病房。

1.3结果术程顺利，术后给予精心的治疗和护理，生命体征平稳，自觉症状明显好转，1周后拆线，后好转出院。

2　护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：针对患者不了解手术，害怕手术危险等情况，借助多媒体资料向患者及家属介绍手术过程、方法、手术需要的时间等使患者保持轻松的心理状态。

2.1.2术前准备

2.1.2.1术前协助完善各项常规检查：如血常规、血生化、胸片、心脏彩超等。

2.1.2.2指导患者多食粗纤维食物，练习床上大小便，保持大便通畅。因术后须卧床72h，避免因排便不畅带来痛苦。

2.1.2.3术前1天备皮，备皮范围:上至颈部，下至乳头，两侧至腋中线，包括腋窝。完善过敏皮试，术前6 h禁食。

2.1.2.4手术当日于患者左上肢建立静脉通路，保证术中用药。因此治疗属有创治疗，故在患者手术前0.5～1 h，遵医嘱予抗生素使用，以达到预防感染的目的。

2.1.2.5术前1天夜晚为患者创造良好的睡眠环境，以保证患者良好的休息，必要时遵医嘱予适量镇静剂。

2.1.3术前病情观察。严密监测患者的生命体征。准确记录出入液量，观察患者憋闷情况、能否平卧、有无夜间憋醒。手术前需保证患者可以平卧，方能进行手术。指导患者坚持按时、按量服用抗心律失常及治疗心衰的药物，讲解药物的作用及不良反应，发现异常及时处理。

2.2术后护理

2.2.1伤口护理。手术伤口用无菌纱布覆盖，用沙袋加压压迫6～8h，确认无出血后，即可撤去沙袋。严密观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口是否有渗血、红肿、张力增大等，局部有无疼痛、皮温是否增高、皮肤有无变暗发紫、有无皮下波动感[5]。保持纱布的清洁干燥，每天给予换药1次，7d后给予拆线。患者愈合良好。

2.2.2病情观察。妥善安置患者，密切观察患者的生命体征及病情的变化，给予飞利浦M3536A监护仪持续监护，发现异常及时通知医生。

2.2.3休息与活动。术后嘱患者卧床休息，保持病室安静，减少家属的探视，下肢和健侧可以适当的活动，防止血栓的形成。患者保持平卧位24h，术侧肢体不宜外展及过度活动，夜间睡眠期间适当使用约束带限制患者术肢活动，勿用力咳嗽 ，如需要，应用手按压伤口，以防止出血和电极脱位[6]。

2.2.4饮食护理。术后指导患者多吃一点富含纤维素、易消化、富含优质蛋白的食物，促进伤口的愈合，保持大便的通畅，防止便秘，增加心脏的负担。

2.3出院指导

患者在出院前填写起搏器置入卡, 并嘱妥善保存, 卡片上有患者姓名、性别、年龄、家庭住址、起搏器置入日期、起搏器型号、置入医院名称及联系电话,以备紧急情况下使用,定期回医院复查, 发给患者一份出院指导书。

2.4.1活动。术后1月内避免术侧上肢大幅度活动，术侧上臂不能平伸、外展，上举过头及后伸和搬动重物; 在自我洗漱时,用非手术侧手洗漱,以防止导线移位，为促进静脉回流术侧应定期做握拳动作， 根据身体情况适当活动,活动以感觉舒适、不出现疲劳为宜。

2.4.2随访。教会患者自测起搏心率,早、晚1次,发现起搏心率< 60 次/min 或感胸闷、心悸、头晕、黑朦、晕厥及其他不适时与医生联系及时就诊;术后两个月到门诊随访，以后可根据病情定期随访,随访时随身携带起搏器临时卡片。

2.4.3防止电磁干扰。详细告知患者了解居住环境有无磁场干扰,绝对禁止接近强磁场、电场，防止医院环境的干扰,告诉患者及家属医院中多种诊断和治疗仪器如核磁共振、手术电刀、碎石震波、电灼等均会对起搏器造成一定的干扰和影响,可能会造成严重后果,应避免接近，避免接近微波炉、电磁炉、雷达、高压电场、大剂量电量射线,因其对起搏器均有影响，应在对侧接听手机,并保持与起搏器距离在15cm 以上,勿将手机放在起搏器胸前口袋。

目前，在ACC/AHA的起搏治疗指南中，已将心脏再同步化起搏治疗心衰的适应症级别从原来的Ⅱb类(1998年)指标提高到Ⅰ类(2006年)。近几年发表的研究结果表明，起搏治疗心衰能明显缓解症状，减少住院率和总死亡率，改变心衰患者的病程和预后[8]，对患者细心周到的护理是手术成功的关键。

［参考文献］

［1］ Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et a1.Cardiac—resynchronization therapy with or without all implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J].N Ensl J Med，2004，350：2140-2150.

［2］ Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et a1.The effect of cardiac re—synchronization on morbidity and mortality in heart failure[J].N Engl J Med.2005.352：1539-1549.

［3］ 潘文志，宿燕岗，葛均波.心脏再同步治疗无反应患者的术前预测因素[J].中华心律失常学杂志，201l，15：113-115.

［4］ Gasparini M，Mantiea M，Galimberti P，et a1.Is the outcome of cardiac resynchronization therapy related to the underlying etiology[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2003，26：175-180.

［5］ Dlaz—Infante E，Mont L，Leal J，et a1.Predictors of lack of response to resynchronization therapy[J].Am J Cardiol，2005，95：1436-1440.

［6］ 毛晓群，李国琪，陈丽莉.心脏再同步化治疗除颤器植入术18例围术期护理[J].中国实用医药,2010，9(27):207-208.

［7］ 薛晶，周琼，王玲. 11 例三腔起搏器植入术患者的护理[J]. 护理学杂志,2003 ,18 (3) :181-181.

［8］ 汪小华,惠杰,主编.心血管护理学[M].北京:科学出版社,2005:369-376.

收稿日期：2015-05-10

〔中图分类号〕R473

〔文献标识码〕B

〔文章编号〕1002-2376（2015）10-0194-02