良恶性甲状腺结节鉴别的影像学应用

韩宇欣，闫建华　审校（天津市第三中心医院　放射科，天津300170）



良恶性甲状腺结节鉴别的影像学应用

韩宇欣，闫建华审校
（天津市第三中心医院放射科，天津300170）

〔摘要〕甲状腺结节病因较多，炎症、退行性变、自身免疫性疾病或肿瘤均可导致甲状腺结节性疾病的发生。甲状腺结节的发病率较高，临床较常见。不同性质的甲状腺结节，临床处理方式完全不同。良性结节仅需内科治疗或单纯随访，恶性结节则需手术治疗。因此，甲状腺结节的定性诊断是非常重要。目前甲状腺检查最常用的方法是彩色多普勒超声（CDUS）、CT、MRI、ECT。四种检查方法，各有优缺点，只能是互相补充，不能互相代替。

〔关键词〕甲状腺结节；彩色多普勒超声；CT；MRI；ECT

甲状腺结节（TN）是甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块，与周围正常甲状腺组织的性质不同。甲状腺结节病因较多，炎症、退行性变、自身免疫性疾病或肿瘤均可导致甲状腺结节性疾病的发生。甲状腺结节的发病率较高，临床较常见。不同性质的甲状腺结节，临床处理方式完全不同。良性结节仅需内科治疗或单纯随访，恶性结节则需手术治疗。因此，甲状腺结节的定性诊断是非常重要。甲状腺结节的诊断方法有包括影像学检查、免疫学测定以及穿刺活检等，其中影像学检查尤为重要。

甲状腺结节可分为肿瘤性病变和非肿瘤性病变两大类，其中非肿瘤性病变包括各种甲状腺炎、结节性甲状腺肿等；肿瘤性病变又包括良性肿瘤和恶性肿瘤，良性肿瘤主要是甲状腺腺瘤，恶性肿瘤主要包括甲状腺癌和淋巴瘤，其中最常见的是甲状腺癌。甲状腺癌又分为四个病理类型，分别为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌。在国内一组355 例甲状腺结节的术后病理报道中，最常见的是结甲，220例（62%），其次为乳头状癌83例（23.9%），腺瘤32例（9%）、桥本氏甲状炎3 例、甲状腺滤泡状癌8 例和髓样癌2例[1]。

甲状腺结节中常见钙化斑。钙化按照形态特点不同可分为细颗粒状钙化（小于 3 mm）、粗大钙化（大于 3 mm）以及混合型钙化。

超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）是目前甲状腺结节检查中最为准确的方法，超声引导使得取材的成功率更高，安全性更好[2]，是临床对于甲状腺结节良恶性鉴别的金标准。Tollin等[3]认为对于临床体检不可触及的小结节超声定位下穿刺的方法具有重要的临床应用价值。

1　彩色多普勒超声（CDUS）检查

CDUS判定标准[4]，良性结节多为多发、形态规则、边界清晰、包膜光整、后方回声大多增强、内部回声均匀或不均匀，结节周边常伴声晕，内可伴粗大钙化灶，血流速及阻力指数增高； 恶性结节多为单发结节，形态不规则、边界不清、包膜不光整，呈蟹足样浸润性生长，结节多为低回声，含细小钙化灶，血流较丰富，常伴颈部淋巴结转移性增大[5]。

CDUS诊断甲状腺结节的价值已得到广泛认可， 胡娜等[6]与吴旸等[7]研究均表明了， CDUS 诊断甲状腺癌敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率均较高。

2　CT检查

甲状腺器官具有摄碘功能且血供丰富，在 CT 上表现为高密度且强化明显，与周围组织具有良好的天然对比。发生病变时，甲状腺局部储碘细胞破坏，导致其部分含碘量下降，在 CT 上表现为低密度。CT 是检查甲状腺疾病的重要影像学手段，但 CT 对甲状腺结节的良恶性鉴别诊断在影像学上一直是一个难点。

甲状腺良性结节有完整包膜，边缘规整，钙化多为粗大形态，恶性肿瘤的包膜被破坏，边缘不清且呈“蟹足状”浸润性生长，可向周围组织侵犯，钙化多为细颗粒状。黄春元等[8]研究认为螺旋CT平扫结合增强扫描，甲状腺癌的检出率为100.0%、甲状腺癌微钙化病灶的检出率为66.7%。钙化出现与否对于甲状腺结节良恶性的鉴别没有意义，而钙化的形态对于良恶性鉴别有重要意义。

甲状腺良性结节主要表现为占位效应，对周围的组织器官挤压；恶性结节主要表现为向周围组织器官侵犯，甚至破坏其原有结构，脂肪间隙消失，颈部淋巴结的转移。囊性变是退行性变的表现，囊变常见于结节性甲状腺肿，但甲状腺癌结节也可发生囊变。

刘源源等[9]对甲状腺结节的平扫、动静脉期CT值对良恶性鉴别无统计学意义，结节的轮廓、钙化、边缘强化，以及结节体积、密度、增大淋巴结和周围间隙改变等差异有统计学意义。楼军等[10]研究认为超声恶性结节的诊断准确率高于CT， 但对于合并有粗大钙化及颈部中央组（Ⅵ区）转移方面的诊断，CT 在一定程度上优于超声，是超声的有力补充，两者结合是有效提高诊断准确性的良好方法，对术前评估具有重要的临床价值。

而近年来出现的双源CT机中的双能量扫描技术，又为甲状腺结节CT检查提供了新的诊断途径。

双能量 CT（DECT） 技术能够区分大原子序数的物质，例如碘和氙。利用了碘在不同能量下的衰减趋势与其他组织衰减趋势的明显差异，将碘从图像中与软组织区分开来[11]。甲状腺本身为含碘器官且具有摄碘功能，双能量的碘图在平扫时就可以直接测定甲状腺组织及病灶内的碘含量。于是在平扫状态下即可产生碘图及CT解剖影像，并可测得甲状腺及其内部病灶的含碘情况。林晓珠等[12]认为CT 能谱成像碘定量分析可能在结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤与甲状腺癌的鉴别诊断中发挥一定的作用。李铭等[13]研究认为，绝大部分结节性甲状腺肿病灶及所有滤泡性腺瘤的病灶内可见含碘组织成分，碘含量为正值；而所有乳头状癌病灶内含碘量为负值。也就是说，甲状腺恶性结节的含碘量低于甲状腺良性结节。

采用双源 CT 的双能量扫描模式，可进行能谱成像。CT 能谱成像能获得不同 keV 水平的单能量图像，可以显示不同病变以及人体器官组织随不同 X 线keV变化而变化的X 线衰减，即每一个能量水平都对应一个 CT 值，可以产生一条可以反映不同病变和人体组织对于 X 线衰减系数的的特征性能谱曲线[12]。非增强条件下的的 CT 能谱更能反映组织本身的特征及其内部化学成分和功能信息。能谱 CT 使得组织 CT 值的内部差异得到完全展现， 可以用 CT 值衰减曲线的差异来区分人体内存在的不同化学物质[14]。不同起源的病灶、良恶性不同的病灶其内部化学成分不同，其差异可通过能谱曲线反映出来，真正摆脱了其形态学上的困扰。通过能谱特征综合分析可以有助于揭示病灶的本质特征[12]。李铭等[13]研究多数结节性甲状腺肿和滤泡性腺瘤的CT能谱曲线斜率均为正值，而乳头状癌患者的CT能谱曲线斜率均为负值，明显的对良恶性结节进行了区分。

DECT 的双能量碘图和能谱分析对于甲状腺病变的诊断提供了新的思路，是目前 CT 发展中的新技术和新趋势，目前还在探索阶段。

3　MRI检查

MRI 判定标准[15]甲状腺良性结节多为包膜完整，边缘清晰，T1WI 多呈稍低或等信号，T2WI 呈高信号，增强后均匀强化，瘤周可见完整的强化环；甲状腺癌结节外形不规则，可呈分叶状，结节边缘模糊、形状不规则及信号不均匀是重要指征。增强扫描可见肿瘤呈不均强化，与周围组织的界限不清晰，无明显包膜形成，或可见周围血管僵硬、管腔不规则及周围环形强化或不规则强化影。侯俊成等[16]研究认为，MRI 平扫对甲状腺腺瘤及甲状腺癌的诊断准确率不及增强扫描，并且认为甲状腺癌的动态增强 TIC 曲线表现为速升、速降或快降型曲线，甲状腺腺瘤动态增强TIC曲线为缓慢下降。

近年来，磁共振扩散加权成像（DWI）在颈部的研究已广泛开展。DWI是目前检测活体组织中水分子扩散运动的最理想方法[17]。国内外研究表明DWI在甲状腺疾病的诊断中亦具有较高临床价值[18-20]。闫斌等[21]采用1. 5 T 超导MR 扫描机对病理已经确认的恶性和良性甲状腺结节进行DWI分析，b值取300 s/mm2时阈值为1. 904×10- 3mm2/s，敏感度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值普遍较高，诊断效能最佳。

4　ECT检查

ECT 判定标准[17]以冷、凉、温、热4 种结节类型评价甲状腺病变区的功能状态，属于功能性显像，以此推断病变的性质。99mTcO-4由于电离辐射低、显像时间合适、辐射损害较小，且本身不参与甲状腺组织的代谢，目前常规用于诊断甲状腺病变[18]。但甲状腺囊肿、无功能性良恶性肿瘤等均能在扫描中显示为“冷、温”结节[19]。李苗等[20]研究认为甲状腺ECT扫描只是显示甲状腺及结节形状的大小、部位和吸碘功能，对于鉴别诊断良恶性结节的意义不大。

甲状腺结节的发病率较高，并随年龄的增长发病率逐渐增加。在普通人群中，检出甲状腺结节的发现率为19%～67%[26]。以上这些针对于甲状腺结节疾病的检查方法罗列众多，每种检查方法都有其独特的优势，也有其缺陷。细针穿刺活检作为有创检查，患者的接受程度不同，可重复性差；彩色多普勒超声检查，对大的病变、胸骨后的病变不易查清，对周围结构及淋巴结转移状况表现不足；CT检查，有辐射，甲状腺是敏感区，锁骨伪影也会影响病变内部显示。MRI检查，对钙化不敏感，且费用高时间长；ECT以冷、凉、温、热4种形式来表示结节的功能，其良恶性鉴别意义不大。所以几种检查方法只有互相补充，不能彼此替代。在临床实际应用中，要根据患者病情，采取适当有效的检查方法。

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收稿日期：2015-06-30

〔中图分类号〕R739.91

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1002-2376（2015）10-0017-03