InterTan治疗高龄股骨转子间骨折78例临床效果

张利辉 赵凤龙 张晓光 李东亮

InterTan治疗高龄股骨转子间骨折78例临床效果

张利辉 赵凤龙 张晓光 李东亮

目的 探讨使用InterTan治疗高龄股骨转子间骨折的临床效果以及此类骨折的临床特点以及围手术期处理方案。方法 选取我院2012年3月至2014年3月应用InterTan内固定治疗股骨转子间骨折78例，对术后并发症、骨折愈合时间、负重时间、Harris髋关节评分进行记录和评估。结果 所有患者随访时间16．34±1．24个月，影像学骨折愈合时间8．32±1．35周，完全负重时间10．32±2．64周。最终Harris评分86．21±3．21，其中优23例，良42例，中8例，差5例，优良率83．3%，无严重并发症发生。结论 应用InterTan髓内固定系统比较适用高龄股骨转子间骨折，结合规范的围手术期处理，可以取得良好的临床疗效。

股骨转子间骨折，骨质疏松，髓内固定

目前手术治疗已经成为老年骨质疏松性转子间骨折的主要治疗方式，髓内钉固定因其在生物力学和微创的手术操作过程中的优势而成为主要的固定方式之一[1]。联合拉力交锁髓内钉（InterTan）是近年来最新研制出的针对骨质疏松性髋部骨折的内固定系统，在临床中均得到了广泛的应用并取得了良好的效果。我们回顾性分析近年来应用此内固定系统治疗高龄骨质疏松性转子间骨折78例，取得了良好的临床效果。

1 材料与方法

1.1 病例资料 我们回顾性总结了78例患者，男31例，女47例，平均年龄78.38±6.52岁，AO分型：A1型6例，A2型52例，A3型18例，均为单一股骨转子间骨折，无其他合并性损伤。合并心脏疾病26例，2型糖尿病42例，高血压45例，慢性阻塞性肺病18例，脑血管病16例，其中合并2种以上内科疾病患者39例。Singh指数：I级2例，II级10例，II级22例，IV级38例，V级6例。

1.2 术前处理 患者入院后行患肢皮牵引，并请麻醉科医师行髂筋膜+股外侧皮神经阻滞缓解伤后疼痛，低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，完善相关检查，调整内科疾病，及时纠正贫血、电解质紊乱、低蛋白血症等情况，评估麻醉风险，确定无手术禁忌后于入院后3-7天择期行手术治疗。

1.3 手术方法 除10例患者因腰部疾患无法行椎管内麻醉而改为全身麻醉外，其余68例患者均为腰硬联合麻醉。患者平卧置于牵引床上，健侧外展，患肢牵引复位。一般尝试2次无法满意复位后则选择小切口辅助复位以减少手术时间避免多次复位造成医源性损伤。大转子近端切口，透视定位入针点，开髓、扩髓，置入InterTan主钉，透视监测深度合适后确定前倾角钻入导针，以位于股骨颈中央略偏下为宜，加压螺钉孔钻孔，插入防旋杆，拉力螺钉开孔后拧入合适长度拉力螺钉，松牵引拧入加压钉，适当加压，另作切口置入远端锁钉后置入主钉尾帽，冲洗并缝合切口。

1.4 术后治疗 生命体征监护及支持治疗，术后24小时予低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓，同时鼓励患者坐起，足跟滑移等长肌肉收缩等功能锻炼。禁止患者早期下地活动以床上功能锻炼为主，个别体质较好、骨质疏松程度较低的患者可早期助行器保护患肢部分负重下地活动。出院后定期随访，确定骨折愈合后允许患肢保护下负重行走。所有患者中2例术后出现心衰、5例出现肺部感染，6例出现下肢深静脉血栓，经过相关科室协助处理后治愈，无脑血管意外、肺栓塞等严重并发症发生。

1.5 结果及数据分析 采用SPSS17.0软件进行统计学分析获得均值及标准差。记录患者骨折愈合时间，根据Harris髋关节评分≥90分为优，评分80-89分为良，评分70-79分为中，评分＜70分为差。

2 结果

所有患者随访时间16.34±1.24个月，影像学骨折愈合时间8.32±1.35周，完全负重时间10.32±2.64周。最终 Harris评分86.21±3.21，其中优23例，良42例，中8例，差5例，优良率83.3%。无内固定失效、骨折不愈合、畸形愈合等并发症发生。

3 讨论

老年骨质疏松性转子间骨折因重度骨质疏松导致受轻微外力即可造成骨折的发生，并且绝大多数患者属于不稳定性骨折。同时此类患者在合并多种慢性疾病的同时机体储备较差，需要积极的调整全身状况，否则极易在围手术期出现心肺功能衰竭等并发症的发生。此外，因为患者股骨头骨量的减少导致股骨头对于近端头钉的把持力明显减弱，所以一旦骨折复位或者内固定位置不良，而术后相关处理不够谨慎极易出现内固定向股骨头切割出现髋内翻畸形，或者头钉退出而导致股骨颈短缩，甚至最终导致内固定失败。

InterTan髓内固定系统的特点以及术中应用体会：此种内固定系统设计为近端2枚平行联合拉力锁钉可以在完成滑动加压后明显加强近端头钉对于骨折近端的控制作用，同时空心稳定螺钉可以使滑动加压系统转变为静力固定系统达到即刻稳定，以上各种设计均对于内固定物的固定强度起到了重要的作用，十分适合满足对于严重骨质疏松性转子间骨折的牢固固定[3]。对于术中复位不应迷信百分之百的闭合，因许多骨折的粉碎程度不同，许多骨折闭合难以达到满意复位。如果出现这种情况应果断选择小切口骨膜剥离子辅助复位以减少整体手术时间[4]。尽管此髓内钉在主钉的设计上更加接近股骨近端髓腔的形状，而对于我国患者来说仍显得过于粗大，且粗细转换处光滑略有不足，入钉点轻微的偏差极可能导致主钉插入困难，需要过度扩髓从而导致骨皮质过薄而减低内固定强度，甚至医源性的骨折发生。我们的经验是对于入钉点的确定不能迷信操作手册，应根据正侧位透视定位，在侧位透视中在髓腔解剖轴线的延长线上，正位透视在髓腔解剖轴线略偏外。对于近端头钉的置入应尽可能在精准透视确定深度和股骨颈前倾角的情况下用最少的次数完成导针定位，因为反复的钻孔同样会导致股骨颈的骨量额外丢失从而使内固定强度降低。良好的TAD值已经公认为减少股骨头切割发生的重要量性指标[5]，将其控制在＜2.5cm是十分重要的，可以明显减低股骨头切割的发生率。而头钉的整体位置应在股骨颈中部略微偏下，长度控制在距股骨头下1cm为宜。除此之外应注意患者患肢股骨前弓的大小，过大的前弓会导致主钉远端与股骨皮质顶压从而增大股骨干应力骨折发生的风险、增加术后大腿疼痛的发生率。可以通过术前模版的测量大致确定前弓的程度是否与内固定物匹配，如果前弓略大可以选择加长型主钉插入减少此类并发症的发生可能。值得一提的是InterTan髓内固定系统操作比较复杂，术者术前应对手术操作器械有一定的熟悉，否则极易因为操作不流畅导致不必要的手术时间延长，增加手术风险。

此外对于高龄转子间患者的围手术期疼痛的控制、营养不良、贫血和电解质紊乱的纠正，密切的护理和生命体征支持同样十分重要，也应注意液入总量，避免医源性心衰的发生，而规律的抗骨质疏松治疗同样十分必要的。InterTan髓内固定系统的独特设计是对应此类骨折内固定物的良好选择，固定强度完全可以满足对于术后早期活动的要求。但术中注意入针点以及近端联合拉力螺钉的位置以及长度，TAD值的测量具有明确的指导意义。配合术后规范的功能锻炼指导，可以取得良好的临床疗效。

[1]郭晓亮,卫小春,王小虎,等．股骨转子间骨折髓内固定物治疗的优劣评说[J]．中国组织工程研究,2013,(26):4904-4911．

[2]吴川,王秀丽．髂筋膜间隙阻滞在老年股骨粗隆间骨折麻醉中的应用[J]．实用医学杂志,2012,28(20):3416-3417．

[3]汤欣,刘谟震,于利,等．新一代髓内钉InterTAN在股骨转子间骨折治疗中的应用[J]．中华创伤骨科杂志,2010,12(9):814-818．

[4]杨家赵,方诗元,夏睿,等．TAD值在INTERTAN髓内钉治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折中的应用价值[J]．中国骨质疏松杂志,2012,18(12):1101-1104,1090．

[5]马苟平,张晓文,郭峭峰,等．辅助小切口复位结合髓内钉固定治疗难复位型股骨转子间骨折[J]．浙江创伤外科,2015,(2):257-259．

作者单位：102100北京市延庆县医院

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