九味羌活汤临床运用研究

张怀礼

(昭通市中医医院，云南 昭通 657000)



九味羌活汤临床运用研究

张怀礼

(昭通市中医医院，云南 昭通 657000)

研究王好古《此事难知》中九味羌活汤味药组成，总结解表、清里、药备六经，通治四时、治杂病有神等特点，解析其方证以及加减应用。同时回顾性分析应用九味羌活汤加减治疗典型病例的临床疗效，深入探究九味羌活汤的临床加减应用及效果。

九味羌活汤；运用；临床运用

九味羌活汤是金·张元素所创之方，出自元·王好古所著《此事难知》，书中称其为“解利神方”，由羌活、苍术、防风、川芎、细辛、白芷、黄芩、生地、甘草组成。原方用于解利伤寒和治疗杂病。笔者常应用本方加减治疗感冒、鼻炎、头痛、颈椎病、肩周炎、腰椎病、腰肌劳损、风湿性关节炎、痛风等多种属外感风寒湿邪、内有湿热所致病症者有较好疗效，现将笔者学习和运用本方的体会总结如下。

1 九味羌活汤临床特点

1.1 解表与清里并用

方中以羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷辛温解表，又以黄芩、生地清泻里热，升散和清里结和，表里兼顾。

1.2 药备六经，通治四时

《医方集解》[1]认为本方“药备六经，通治四时”，《医方考》[2]九味羌活汤条下云：“邪在太阳者治以羌活，邪在阳明者治以白芷，邪在少阳者治以黄芩，邪在太阴者治以苍术，邪在少阴者治以细辛，邪在厥阴者治以川芎”。本书又云：“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿”，可见本方应用范围广泛。

1.3 治杂病有神

《此事难知》[3]云：“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神”。湿为阴邪，常与风、热阳邪相合，上、下、表、里无处不到。湿邪在上、在表，治以风药胜湿；湿邪在里，治以苦温燥湿；湿邪在下，治以淡渗利湿。正虚者，治以扶正，此为治疗湿邪之常法[4]。

2 方证解析

九味羌活汤方证病理特点为外感风寒湿邪，内有湿热。风寒湿邪侵犯肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅；或湿热内蕴，中焦气机升降失常而引起相应病证，治当祛风散寒除湿，清泻里热。本方以羌活祛风散寒除湿为君药；防风祛风散寒解痉、苍术祛湿健脾，助羌活祛风散寒除湿为臣药；川芎、白芷祛风散寒，通络止痛，生地、黄芩滋阴清热，共为佐药；甘草和里缓急，调和诸药为使。九味相伍，既能驱散在表之风寒湿邪，又能清泻在里之热，表里同治，诸证自愈。

3 加减运用

若肢体关节痛剧者，加独活、威灵仙止痛，加枳壳、厚朴行气化湿宽胸；厌食者，加焦山楂、炒麦芽助消化；呕吐者，加竹茹、苏叶降逆止呕；口渴甚者加葛根生津止渴；兼咳嗽者，加杏仁、厚朴宣肺止咳；湿重胸满者，可去滋腻之生地。

4 典型病例

鼻窦炎案：贺某，女，53岁。2013年3月20日初诊，主诉：鼻塞流涕、头痛反复发作三年余，加重一周就诊。

患者诉三年前冬天受凉后感冒，经治疗后好转，此后头痛、鼻塞流涕常反复发作，冬春季节加重，曾在当地某三甲医院诊断为“鼻窦炎”，严重时需输液治疗，使用过头孢噻肟钠、利巴韦林和左氧氟沙星等药物。平时常服“通窍鼻炎片”，虽然有一定疗效，但都未能治愈。刻下症见：鼻塞，流浊涕较多，出气腥臭，嗅觉减退，前额部头痛，伴有肩臂、腰腿疼痛，口干口苦饮水少，纳差，眠可，小便通畅，大便黏腻，舌质暗红、舌苔厚腻微黄，脉浮数。辨病辨证：鼻窦炎。外感风寒湿邪，内有郁热证。治法：祛风散寒，除湿清热。方药：九味羌活汤加味。处方：羌活15g、防风15g、苍术30g、川芎15g、细辛10g、白芷15g、黄芩15g、生地30g、鱼腥草30g、败酱草30g、辛夷花15g、甘草10g，7剂，水煎服。

2013年3月27日二诊：服用上方7剂，鼻塞明显缓解，浊涕减少，头痛，肩、腰、腿痛明显减轻，出气腥臭味减少，食欲转好，大便稀，舌质暗红、苔薄腻，脉浮缓。风寒湿热之邪得到控制，上方去滋腻的生地，加薏苡仁30g以健脾利湿排脓。处方：羌活15g、防风15g、苍术30g、细辛10g、川芎15g、白芷15g、黄芩15g、甘草10g、鱼腥草30g、败酱草30g、辛夷花15g、薏苡仁30g，7剂，水煎服。

2013年4月3日三诊：鼻腔通畅，已无流涕，头身、肢体疼痛轻微、二便通调，仍有乏力、食少、脘腹不适，舌质淡红、苔薄白，脉缓，为风寒湿邪渐除，脾胃虚弱，运化之力不足。继以九味羌活汤合四君子汤加减，以达祛风散寒除湿、健运脾胃之目的，提高抗病能力。处方：羌活15g、防风15g、苍术30g、川芎15g、白芷15g、甘草10g、辛夷花15g、党参15g、白术15g、茯苓30g、炒麦芽30g、焦山楂30g，7剂，水煎服。以后按7剂为1个疗程，坚持服药3个月，诸症悉除。两年后随访，鼻窦炎未发作。

按：鼻窦炎属于中医中“鼻渊”范畴。《素问·气厥论》[5]云：“鼻渊者，浊涕不止也”。《中国大百科全书·中医》[6]指出：“鼻渊，以鼻流浊涕，量多不止为主要特征，常伴有头痛，鼻塞、嗅觉减退，久则常感头晕”。本案病发与冬季，因感受风寒湿邪所致。风寒束肺，肺气失宣，内有湿热上蒸，鼻窍闭塞而致鼻塞，流浊涕较多，出气腥臭，嗅觉减退，前额部头痛等“鼻窦炎”之症；风寒湿邪侵犯肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅，而出现肩臂、腰腿疼痛；外邪郁久化热，湿热内蕴，故口干口苦饮水少，纳差；大便黏腻，舌质暗红、舌苔厚腻微黄，脉弦数。风寒湿邪内侵，郁久化热，湿热内蕴之证。治当祛风散寒除湿，兼清里热，以九味羌活汤加减而治愈顽疾。

5 结语

九味羌活汤配伍独特，表里兼顾，寒热并用，药备六经，通治四时，应用范围较广，临床上只要符合“外感风寒湿邪，内有郁热”病机特点的病证，均可运用本方加减治疗。

[1] 清·汪昂.医方集解[M].北京：中国中医药出版社，2007：41.

[2] 明·吴昆.医方考[M].北京：人民卫生出版社，2007，8：54.

[3] 元·王好古.此事难知[M].北京：中国医药科技出版社，2011：20-21.

[4] 高建忠.读方思考与用方体会[M].北京：中国中医药出版社，2012：25.

[5] 郭霭春，编译.黄帝内经·素问[M].北京：人民卫生出版社,2012：146.

[6] 傅世垣.中国大百科全书·中医[M].北京：中国大百科全书出版社，2000：24-25.

(责任编辑：魏 晓)

2014-08-29

张怀礼(1961-)，男，云南省昭通市中医医院主治医师，研究方向为中医内科。

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1673-2197(2015)01-0119-01

10.11954/ytctyy.201501060