发展循证医学 促进临床实践

陈冬梅

（成都市第二人民医院 内分泌科，四川成都610040）

发展循证医学 促进临床实践

陈冬梅

（成都市第二人民医院 内分泌科，四川成都610040）

目的：20世纪80年代以前是经验医学时代，不同地区医生对同一疾病或病情采用的治疗方法具有较大差异，但又缺乏证据证明谁更正确，这样的后果使一些真正有效的疗法不为公众所知，一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期应用，循证医学可以部分解决上述问题。方法：循证医学不仅对个人临床经验重视，同时对临床工作应当建立于现有的最好的研究证据之上进行了强调，并且结合患者对诊治方案的特殊选择和要求，三者缺一不可；循证医学的临床实践步骤有五阶段：提出问题是循证医学的第一步：首先要承认自己的无知，其次要结合实践，善于发现问题，第三，跟踪本学科的最新临床进展；循证医学的第二步是检索证据。证据的来源可以是教科书、专业杂志、电子出版物，也可以是高质量期刊上的原始论著，还可以是系统评价或meta-分析等二次研究资料；查询的证据需要经过严格的证据评价后才能运用于临床决策。循证医学第三步是证据评价：查询的证据需要经过严格的证据评价后才能运用于临床决策；循证医学第四步是运用证据。循证医学最重要一步是结合患者情况运用证据；最后是自我评价。在将结论运用于临床实践之后，我们需要对其效果进行再评价。结果：发展循证医学可以促进临床医学发展；促进临床医生业务素质的提高。结论：我们在进行临床决策时，需要以循证医学思维方法，不断进行实践和用药探索，从中总结经验教训，通过不断实践、总结，达到逐步提高临床技能，更好的为患者服务。

循证医学；临床实践

20世纪80年代以前的医学是以个人经验为指导，医生依据自己的的实践经验进行临床决策，同一疾病或病情，不同地区医生采用的方法差异极大，超过合理解释的范围。如：英国不同城市抗凝剂治疗心梗的使用率相差100倍；美国不同社区颈动脉内膜切除术使用率相差20倍。这样的后果使一些真正有效的疗法不为公众所知，一些实际无效甚至存在危害的疗法由于从理论推断上可能有效而长期应用。如：利多卡因虽然能够对室性心律失常有效纠正，但可导致死亡率增加；Beta-阻滞剂虽然其机理上不如利多卡因，但实际运用中可发现其能够显著降低心梗死亡和再发；维生素E虽然理论上能够预防动脉硬化，但是在实际上不能够降低心血管事件；钙拮抗剂虽然理论上能够减少脑梗死体积但无临床效果的证据……循证医学可以部分解决上述问题。

循证医学是以证据为基础的医学，是遵循科学证据的医学。加拿大著名循证医学专家Sackett在2000年发表的文章中定义循证医学为慎重、准确和明智地应用你能获得的最好的研究依据，同时有效的结合临床医生的多年临床经验和个人专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完美的结合以制定出对病人的治疗措施［1］。循证医学不仅对个人临床经验重视，同时对临床工作应当建立于现有的最好的研究证据之上进行了强调，并且结合患者对诊治方案的特殊选择和要求，三者缺一不可。

循证医学强调应当采用当前最佳临床证据，而怎样的证据是高质量呢？根据其科学性及可靠程度临床研究中大体分为以下五级［2］：第一级，根据特定病种的特定疗法收集临床所有多个质量可靠的对照试验后所得到的系统评价；第二级，采用单个大样本随机对照时间所得；第三个，有对照但不采用随机方法分组所得的研究；第四级，通过系列病例观察所得；第五级，遵循专家意见。若当前并无这些高级别的研究证据，则可依次使用其他证据，若是以后出现更好的证据时则需要及时运用这些证据，由此才与循证医学概念中提出的 “依据当前可得到的最佳证据”理念相符合。

循证医学的第二个要点是个人的临床经验和专业技能。它是指医生判断病人的健康状况、建立诊断、判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。循证医学对临床经验和医生的技能同时并重，由于单纯证据不能够有效的处置患者，循证实践必须与临床经验相结合。正如Sackett所指出的 “没有临床技能，实践冒着被外部证据压制的危险，即使最好的证据也可能不适当，不正确地用于个体病人”［3］。

循证医学还提出要个体化治疗。21世纪临床医学强调个体化医疗模式，这种模式的提出是基于人类基因组计划的发现以及新的医疗模式（生物-心理-社会-环境-精神），充分体现了以人为本的医疗理念［4］。所有医学的服务核心是病人，病人对诊治方法、费用、效果及副作用取舍等都将直接影响临床决策。

循证医学实践是人们应用循证的原则和理念发现、评价有关证据，制定医疗、临床决策及进行保健系统的管理的实践过程。循证医学的实践主要包括提出问题、检索证据、评价证据、运用证据，自我评价。

提出问题是循证医学的第一步。首先要承认自己的无知，意识不到自已的无知则很难提出好的问题；其次要结合实践，善于发现问题，问题通常来自临床实践第一线，通过准确的病史采集，体格检查，仔细分析、论证后，提出目前存在和需要解决的问题；第三，跟踪本学科的最新临床进展，因为新的研究可能会否定前面的结论。

循证医学的第二步是检索证据。证据的来源可以是教科书、专业杂志、电子出版物，也可以是高质量期刊上的原始论著，还可以是系统评价或meta-分析等二次研究资料。常见的证据来源如：Medline、Embase、中国生物医学文献数据库 （CBM）等原始文献来源，国立研究注册（NRR）、Cochrance图书馆、评价与传播中心数据库（CRDD）、临床证据（CE）等数据库，以及期刊类的如循证医学杂志（EBM）、美国医师学会杂志俱乐部（ACP Journal Club），以及一些指南类证据来源如国立指南库（National Guideline Clearinghouse）［2］。要获得优质的证据，检索策略和方法是非常重要的。如多渠道检索避免遗漏，正确使用检索词等。实践中可以依次查询①最新临床实践指南；②系统评价／Meta-分析，特别是Cochrane系统评价；③随机对照试验，特别是大规模的RCT；若①②③均无法查证，则可查询④对照试验、⑤无对照病例观察。

循证医学第三步是证据评价。查询的证据需要经过严格的证据评价后才能运用于临床决策。证据评价是循证医学实践中的困难环节。具体来说应首先分析证据的真实性；只有在证据真实可靠的前提下才能进一步分析是否对临床实践有重要价值；只有在前述两条标准均符合后才能分析是否适用于当前待解决的问题。

循证医学第四步是运用证据。循证医学最重要一步是结合患者情况运用证据。在运用证据的时候需要考虑的问题：①病人是否存在不适合使用证据的理由？②利大于害？③可行性？④不使用有关疗法会出现什么后果？⑤病人的价值观和对疗效的期望怎样……

循证医学最后一步是自我评价。在将结论运用于临床实践之后，我们需要对其效果进行再评价，从中总结经验教训，通过不断实践、总结，达到逐步提高临床技能，更好的为患者服务。

循证医学的新模式指导着广大临床医生的医疗实践，发展循证医学可以促进临床医学发展；促进临床医生业务素质的提高［5］。但循证医学并不是完美无缺，它也在处于不断发展和完善之中，希望在未来我们进行临床决策中，通过循证医学思维方法，不断实践和用于探索，从而使循证医学的方法更加完善。

［1］Elcin M，Turan S，OdabasiO，etal.Developmentand evaluation of the evidence-basedmedicine program in surgery：a spiral approach［J］.Med Educ Online，2014，19：24269.

［2］栾荣生主编.流行病学研究与方法 ［M］.四川大学出版社，2005.第1版.

［3］董碧蓉.循证医学与临床实践 ［J］.井冈山大学学报 （自然科学版），2010，31（1），129-133.

［4］刘建平.循证医学与个体化医疗 ［J］.中西医结合学报，2009年，7（6）：505-508.

［5］贺岭风.循证医学理念下的PBL教学在病理学中的应用［J］.医学理论与实践，2013，26（17）：2374-2375.

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