美军电子健康记录系统的发展概况及其启示

张　凯，郭立军，伍瑞昌，张　泽

美军电子健康记录系统的发展概况及其启示

张凯，郭立军，伍瑞昌，张泽

介绍了美军电子健康记录系统的发展概况，包括发展萌芽、开发过程、成块部署、战场应用、近期发展和未来走向等情况；概述了国内部队相关系统的发展情况，并在此基础上提出了对军内卫生信息化建设的启示，以期建立平战一体的军队电子健康记录系统，推动战时军人卫生信息的电子化记录和应用，实现军人终生电子健康记录。

美军；电子健康记录；卫生信息系统

0　引言

军人电子健康记录的战时记录和应用可有效提高救治效率，减少医疗过失，保障连续救治，实现军人终生医疗记录。随着战争形态向信息化战争转变，各军事强国在推进卫勤保障信息化的过程中，均十分重视在战时记录和应用电子病历。美军经过多年的探索和实践，构建了平战一体的电子健康记录系统，即军队健康纵向技术应用系统（armed forces health longitudinal technology application，AHLTA），用于生成、维护、存储军队成员及其家属的健康记录，并提供安全的在线访问[1]。其主要功能包括：（1）采集、存储、传输和维护患者信息，提供一个标准化的临床信息系统和纵向健康记录系统，以提高服务质量，减少医疗过失。（2）通过战地健康记录，保障士兵流经各战场救治阶梯直至归国后的连续救治。允许医务人员跨军兵种在所有美军固定和全球部署的医疗救治机构中获取患者准确的健康数据，以便进行最有效的救治决策。（3）与其他卫生信息解决方案协同工作，提高现役、退休、退伍军人及其家属的医疗保健、军队卫勤准备和伤病护理的整体质量。目前，AHLTA已存储超过960万名患者的健康记录数据，每天处理超过14万名门诊患者数据，健康数据存储总量超过70 TB，并将持续增长[2]。本文介绍AHLTA的发展历程和部署应用情况，并据此提出对我军卫生信息化建设的启示。

1　AHLTA的发展萌芽

在AHLTA开发前，早期的电子健康记录系统都是以医疗为中心的电子病历系统。1979年，为追求临床救治患者的规范性、快捷性和安全性，美国卫生信息技术界开始探索计算机化医嘱录入（computerized physician order entry，CPOE）功能。1981年，美军开发了单机版的医疗信息系统，如TRIPHARM、TRILAB、TRIRAD、TRIPAS和AQCESS（quality of care evaluation），并应用于19个军队医院。1986年，美军开发了临时的陆海空三军微型药房系统（interim tri-service micro pharmacy system），该系统可自动支持门诊和住院患者的用药服务，至1989年在240所美军医院中得到了应用。1988年，美军开发了有限功能的早期住院管理系统（limited early impatient documentation，CTS）[3-4]。同年，为实现各医疗救治机构医疗信息互联的需要，美军委托国际科学应用公司开发了综合医疗卫生系统（compositehealthcaresystem，CHCS）。该系统是基于可变信息标志（variable messagesigns，VMS），以医疗为中心的临床支持系统，整合了门诊患者的化验、放射和药房等服务。至1996年，美军实现了CHCS的全球部署。美军卫生系统由此实现了系统的网络互联，使其医疗机构在全球范围内具有计算机化医嘱录入的能力[5]。

2　AHLTA的开发过程

电子健康记录的重大发展源于“海湾战争综合征”的经验教训，这直接促进了AHLTA的开发。20世纪90年代，约1/4曾参加第一次海湾战争的美国退伍军人出现了“海湾战争综合征”，但这些退伍军人却没有相关可靠的医疗记录。1997年，克林顿总统成立了一个总统咨询委员会对此问题进行调查，并根据调查结果制定了美军健康防护计划。由此，美国国会修订了国防授权法，规定建立一个医疗信息追踪系统，以评估军队部署成员的健康状况[6-7]。1998年，美国国防部成立临床信息技术项目办公室（clinical information technology program office，CITPO）负责开发和部署AHLTA。此时，以患者为中心的CHCS II也开始在军队医疗机构部署。AHLTA在CHCS的基础上进行开发，这一特性保证了该系统在部署后对患者救治的延续性。2004年，布什总统在其年度国情咨文中提出“卫生信息技术计划”，指出绝大多数美国人都应有超过10 a的健康记录，这进一步促进了AHLTA的开发和部署。2005年，美国国会又在国防授权法中增加了在战场中医疗、伤病员跟踪和卫生监测的内容。2005年11月，CHCS II正式改名为AHLTA，从此AHLTA不再认为是一个缩写，而是系统的唯一名称[8-9]。

3　AHLTA的成块部署

AHLTA分阶段成块部署，通过不断的功能扩展和应用先进技术，使美军卫生信息系统能够满足不断变化的需求。2004年，AHLTA第一阶段（AHLTA Block 1）在全球范围内开始部署。AHLTA Block 1提供了系统应用的基础，即通过一个图形用户界面实时动态处理各种相关文档。在处理患者信息时，医务人员可查阅患者的健康记录。2006年12月，AHLTA Block 1完成了全球部署。至此，AHLTA在美军的481所陆军和海军的医疗救治机构，包括伊拉克和阿富汗的战区战斗支援医院和营急救站得到了应用。

AHLTA第二阶段（AHLTA 3.3版）于2008年12月发布，集成了牙科文档和验光订单管理功能（眼镜请求跟踪系统）。AHLTA 3.3.3.X及客户端9.1版部署到了医生和诊所工作人员的工作站。2010年12月，美军完成AHLTA 3.3的全球部署。至此，医务人员可通过AHLTA快速访问患者健康记录，并填写病程记录、救治流程和救治过程文档，这些内容通过信息编码写入Oracle数据库。AHTLA给护士、医护兵、军医、技术员和管理者提供了安全的在线访问，并将标准化的电子健康数据存储到中央存储器，以供全球共享。

AHTLA的原计划是分阶段更换CHCS的配套模块。然而，由于资金问题，随后的模块将升级旧有系统的化验、药房、放射等相关服务，医嘱录入和结果检索，住院记录及与其他军队健康信息支持系统的界面交互等。

目前，AHTLA有77 000多个活跃用户，部署到了美军63所驻军医院、413所医疗诊所、375所牙科诊所、15个战地医院、262个前沿复苏单元和35艘海军舰艇。

4　AHLTA的战场应用

为获取战地伤病员的健康记录，1998年，美国国防部在成立CITPO时，也相应成立了战区综合医疗信息系统（theater medical information program-joint，TMIP-J）项目办公室负责AHTLA的战场应用。TMIPJ是美军战场卫生信息系统的综合集成系统，整合了战区中应用的各种卫生信息系统，通过增加模块和结构不断增强功能[10]。

2003年，美军将TMIP-J进行了初步部署，并首次在伊拉克自由行动中使用TMIP-J进行伤病员救治信息处理。TMIP-J包括应用于战场中处理伤病员电子健康记录[11-12]的AHTLA的战场应用模块——战区军队健康纵向技术应用系统（AHLTA-Theater）和移动军队健康纵向技术应用系统（AHLTA-Mobile）。综合医疗工作站（joint medical workstation，JMeWS）也在2003年得到开发和应用。2007年，TMIP综合卫生医疗系统缓存数据库（TMIP composite health care system cache，TC2）开始在战区部署[13]。2008年，TMIP-J第二阶段（TMIP-J Block 2）开始部署，里根号航空母舰在派遣到西太平洋和阿拉伯海湾地区前安装了TMIP-J Block 2，使电子健康记录系统首次部署到了海军舰船。

2008年6月，CITPO与TMIP-J项目办公室合并成为国防医疗信息管理系统（defense health information management system，DHIMS）项目办公室，由联合医疗信息系统（joint medical information systems，JMIS）项目执行办公室领导。计划此后每年投入经费3.5亿美元，为美军提供综合的医学信息技术，以无缝隙获取、管理和共享军队医疗健康信息以及世界一流的医疗信息管理技术，并为战区提供最准确、及时的医疗信息服务。2013年6月，DHIMS项目办公室重组，成立数据共享、部署和准备系统、电子健康记录核心应用（data sharing，deployment and readiness systems，electronic health record core）等3个独立的项目管理办公室，由国防卫生临床系统（defense health clinical systems）项目执行办公室领导，以便更好地应用信息技术。其中，部署和准备系统项目办公室负责战区卫生信息系统的部署和应用。

5　AHLTA的近期发展

虽然AHLTA的开发和部署经历了漫长的道路，但它的架构和技术在不断进步，以满足服务对象的需求。随着新技术的出现，AHLTA作业流程进一步优化，系统进一步增强。2010年以来，美军卫生系统先后测试和应用了伪影和图像管理解决方案（healthcare artifact and image management solution，HAIMS）、战场医疗态势感知系统（medical situational awareness in theater，MSAT）、神经认知评估工具（neurocognitive assessment tool，NCAT）、创伤性脑损伤/行为健康程序（traumatic brain injury/behavioral health，TBI/BH）、单次登录和情境管理程序（single sign-on and context management，SSO&CM）等。HAIMS可使医务人员访问和处理患者医疗处置过程中所有类型的文档和图像，包括放射、临床照片、心电图、音频、视频和扫描文件等。MSAT是基于Web的应用程序，可从多个信息渠道获取信息，提供通用态势图，为计划和实施过程中评估风险、减少漏洞、分配稀缺资源等提供决策支持。NCAT为部署前的士兵提供神经认知评估基线数据，此后的脑创伤评估数据可与之进行比较。TBI/BH使行为健康医生记录行为患者的医疗信息，并应用数字化标准患者评估度量问卷为所有AHLTA用户提供行为健康预警。SSO可使用户安全存储用户名和密码，当用户登录某系统后，可自由登录其他系统，这些系统包括计算机患者记录系统（computerized patient record system，CPRS）、退伍军人事务部的电子健康记录系统、AHLTA等。CM则允许用户在不同的系统中自动提取相同的患者信息[14-15]。

6　AHLTA的未来走向

为实现国防部与退伍军人事务部关于军人健康信息互联的需求，美军进行了一系列探索。2007年8月，美国国防部宣布成功完成了与退伍军人事务部进行信息交换的双向健康信息交换系统的接口测试。2011年10月，成立了国防部与退伍军人事务部跨部门项目办公室，负责开发和实施综合电子健康记录系统（integrated electronic health record，iEHR），其将取代国防部的AHLTA和退伍军人事务部电子健康记录系统，实现军人健康信息记录的一体化。同时，开发和应用虚拟终身电子记录（virtual lifetime electronic record，VLER）健康系统，以实现国防部和退伍军人事务部的信息转换。

7　我军相关系统的发展情况

在卫生信息化建设方面，我军起步较晚，建设也相对落后，与美军有很大差距。从1995年开始，军队卫生系统进行了以“三大工程”为代表的信息化建设。“十二五”期间，开展了数字化医院疗养院、数字化卫勤组织指挥等工程建设，研发了新版电子健康记录系统，军人保障卡得以应用，多数官兵建立了电子健康档案，应用于战时电子健康记录的电子伤票系统也得以研发和改进[16-18]。但是救护所信息系统还处于开发阶段，电子伤票系统离实装实用还有较大差距，尚不能实现平战时军人电子健康记录的有效对接[19]。

8　对我军卫生信息化建设的启示

平战一体的军队电子健康记录系统是实现军人终生电子健康记录的重要手段，对提高军队成员的卫生服务质量具有重要意义，尤其是在战时，对提高救治速度、保障连续救治、打通救治信息链条具有重要意义。当前，我军正在进行卫生信息化建设，可学习借鉴美军先进经验，提高我军卫生信息化建设的质量效益。

8.1顶层设计，整体谋划

AHLTA的开发和部署涉及面众多，耗资巨大。美军注重顶层设计，通过国会立法，统一规划，先后成立和改组CITPO、TMIP-J、DHIMS、DHCS项目办公室等职能部门，推动AHLTA的部署和应用。我军当前卫生信息化建设存在顶层设计不足的问题：一是未制定全军统一的、作战与后勤一体的、平战通用的、军民融合的信息化体系框架、技术规范和信息标准；二是未制定全军统一的发展规划、计划。这导致信息化建设缺乏指导、方向，使目前军队卫生信息化存在网络不“统”、体制不“同”、装备不“通”等问题，亟须加强顶层设计，整体谋划发展。

8.2分步实施，按序推进

分步实施、按序推进是进行大系统建设的客观要求。在顶层设计和整体谋划的基础上，美军将AHLTA分阶段成块部署，利用新技术和越来越丰富的功能满足不断变化的需求。我军卫生信息化建设也要在顶层设计的基础上，分步实施，滚动投入经费，广泛采用新技术，在标准和业务流程数字化规范的基础上，分阶段建设卫勤数字化工程。

8.3平战结合，一体发展

美军应用AHLTA在平时记录军人健康信息，在战区应用AHLTA的战场模块AHALTA-T和AHLTAMobile记录战地伤病员健康信息，实现了系统的平战结合使用，保障了伤病员的连续救治。由于在初期顶层规划时，美国国防部的AHLTA未与成熟运行多年的退伍军人事务部电子健康记录系统进行一体整合，造成了2个系统的独立建设和运行，信息兼容也存在问题，造成了重大财力和物力浪费。相关经验和教训警示我们，在谋划信息化建设时，要充分考虑平战一体、军民一体，制定统一标准、规划，预置必要接口，保障信息融合。

8.4军民融合，技术外包

美军在信息化建设过程中，普遍采用技术外包，借助地方IT企业的技术、人才优势，节约成本，规避风险，加快建设速度。美军委托国际科学应用公司研发了CHCS，委托Integic公司（后被North-rop Grumman收购）研发CHCS II，委托诺斯洛普格拉曼（Northrop Grumman）公司进一步完善AHLTA的功能。当前我军信息化建设也要走军民融合道路，广泛借助民力，避免一切靠军队自主研发，减少经费和成本投入，提高建设质量和效益。

9　结语

平战一体融合的军队电子健康记录系统有助于推动战时军人卫生信息的电子化记录和应用，减少医疗过失，提高救治效率，实现军人终生电子健康记录，提高军人卫生服务水平。当前，我军正在进行卫生信息化建设，应学习美军先进经验，包括注重信息系统的顶层设计，采用分步实施、平战一体发展的战略，广泛借助民力，通过技术外包等手段，促进我军卫生信息化建设质量和效益。

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（收稿：2014-05-20修回：2014-09-11）

（栏目责任编校:李惠萍傅雳）

Development overview and suggestions of the US armed forces'medical electronic health record system

ZHANG Kai1,GUO Li-jun1,WU Rui-chang1,ZHANG Ze2
(1.Institute of Medical Equipment,Academy of Military Medical Sciences,Tianjin 300161,China; 2.Department of Health Service,Logistics University of CAPF,Tianjin 300309,China)

The development overview of the US armed forces'medical electronic health record system was described, including its emergence background,development process,block deployment,battlefield application,recent development and future trends,etc.Meantime,the related systems of the PLA were explained.Then,some suggestions on the development of the PLA health informatization were put forward,including emphasis on top-level design and overall planning,stepwise implementation and sequential advance,combined utilization during war and peacetime and integrated development,civil-military integration and technology outsourcing,etc.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（5）：112-115]

US armed forces;medical electronic health record;health information system

[中国图书资料分类号]R318；TP311.13A

1003-8868（2015）05-0112-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.05.112

军队后勤科研“十一五”计划课题（AWS10L002）

张凯（1983—），男，博士，助理研究员，主要从事卫生装备论证方面的研究工作，E-mail:zhangkai8412@163.com。

300161天津，军事医学科学院卫生装备研究所（张凯，郭立军，伍瑞昌）；300309天津，武警后勤学院卫生勤务学教研室（张泽）

伍瑞昌，E-mail:wrclbz@163.com