针灸结合康复训练综合治疗中风后肩手综合征的进展*

黄奏琴，裴　建，王伟明，宋　毅

·综述·

针灸结合康复训练综合治疗中风后肩手综合征的进展*

黄奏琴1，2，裴建1，王伟明2，宋毅1

（1.上海中医药大学附属龙华医院针灸科，上海200032；2.上海市浦东新区中医医院针灸科，上海201200）

针灸、康复训练等疗法治疗中风后肩手综合征各有优势，且针灸与康复疗法之间有很好的互补性，研究表明针灸与康复训练有机结合的综合疗法优于其单一治疗方法，已逐渐成为中风后肩手综合征的治疗方向和临床研究热点之一，因此，将针灸、康复训练等中西医疗法的优势有机综合应用是神经康复学的探索方向，也是现代多专业一体化治疗理念的有益探索，符合当前国家中医药管理局中医综合治疗模式的政策精神。

中风；肩手综合征；针灸；康复训练；综合治疗

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.16

肩手综合征（SHS）是中风病的常见并发症，大多在中风后1～3个月内发生，最早出现在发病后3 d［1］，发生率为最高达74.1%［2］。其临床主要表现为偏瘫侧肩痛、手肿及被动活动疼痛加剧，严重影响偏瘫肢体功能。现代医学认为SHS可由多种原因引起，包括周围性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统的改变等。中医学认为本病属“中风”范畴，为气虚血行乏力，血脉痹阻气不能行，血瘀血不濡筋，故见肢体远端肿胀、关节疼痛、活动受限。根据临床进展过程，SHS分急性期、营养障碍期、萎缩期3个阶段，萎缩期形成挛缩畸形，患手功能永久丧失，因此本病应早期治疗。肩手综合征至今尚无特异性的治疗方法，中医常用针灸、推拿、中药等中医方法治疗，取得了良好的临床疗效；西医常用西药、封闭治疗、交感神经阻滞及切除术、各种物理和康复疗法等治疗，其中康复疗法应用较多，疗效确切［3］。2013年7月，国家中医药管理局在关于中医医院加强中医综合治疗模式的通知中指出，中医药在长期的生产生活和临床实践中，形成了独特的整体理论思维和辨证论治方法，在中医理论指导下，根据患者的具体情况、疾病不同阶段，合理地选择多样化的治疗技术、手段和方法，可以最大限度地发挥中医整体治疗优势，提高中医临床疗效，缩短病程，提高生存质量，降低医疗费用。但是，目前许多中医医院中医整体观念、综合治疗理念呈现出逐渐淡化的趋势，诊疗手段单一，在一定程度上影响了中医临床疗效的提高和中医药特色优势的发挥。林卉等［4］经Meta分析发现针灸结合其他疗法疗效优于单纯针刺疗法。许多研究结果表明针灸结合康复训练综合治疗中风后SHS的疗效优于单纯康复训练或针灸疗法［5-6］。文章主要对近年来针灸结合康复训练综合治疗中风后SHS的临床研究进行总结和探讨，这也是现代多专业一体化治疗理念的有益探索。

1　针灸结合康复训练

1.1针刺结合康复训练多数研究中针刺主要是体针局部取穴，依“经脉所过、主治所及”，取患肢手三阳经穴为主，采用针刺患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩内陵、曲池、手三里、合谷、外关等穴，行平补平泻手法，以得气为度，多数留针30 min，每日1次，治疗2～4周，结果发现针刺结合康复训练组在视觉模拟视觉模拟评分法（VAS）评分、Fugl-Meyer评定法（FMA）上肢运动功能评分、日常生活能力BARTHEL指数（BI）评分比单纯针刺组或康复训练组均有明显提高［5-7］。针刺手三阳经穴加辨证配穴，如脉络空虚风邪入中证加百会，肝肾阴虚风阳上扰证加太溪穴等，结合运动疗法治疗本病，对照组为运动疗法，疗程均为3周，结果两种治疗方法对SHS的临床症状均有改善，但治疗组疗效明显优于对照组疗效［8］。少数研究配穴加手三阴经穴，结合常规康复训练治疗此病，结果显示针康组的有效率、上肢运动功能FMA积分和日常生活能力BI积分的增加均明显高于单纯康复组［9］。关节部位通常是邪气易于侵犯和经脉气血易于瘀滞之处，针刺患肢关节合谷、曲池、肩髃三穴结合康复疗法，康复疗法以Bobath疗法为主的肢体运动训练，对照组单纯采用康复疗法，结果治疗组有效率、运动功能评分、肩关节活动度等均优于对照组［10］。还有研究采用穴位透刺的运动针法［11］，或循经远取动法即依据疼痛部位与经脉循行的关系循经远端取穴进行针刺［12］，同时帮助患者做上肢和手的屈、伸等运动，并结合康复训练，结果运动针法结合康复训练组疗效优于传统针刺组或单纯康复组。

头体针结合的研究也不少，头部为中风原发病位所在，属近部取穴，针刺患侧肢体则属远道取穴，两者配合，有利于建立大脑与患肢的联系，能提高治疗SHS的疗效。头部针刺多取患肢对侧上肢运动区及感觉区、百会、四神聪等，体针针刺阳经穴位肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、后溪等，结果发现头体针结合康复组疗效优于康复组［13-14］。也可采用头穴透刺，头穴取病灶侧，在百会到太阳穴的连线上，连续接力式针刺4针，结果显示头穴透刺配合康复训练组治疗后视觉模拟VAS评分及患肢功能Carol评分与单纯康复组比较，差异具有统计学意义［15］。

1.2电针结合康复训练电针是在普通针刺的基础上，选取几组对穴接通电针仪的一种现代针灸方法，能够持续刺激患侧肌群运动神经，改善局部微循环，使水肿消退，还可减轻疼痛反应，调节患肢血流。在针刺手三阳经穴基础上，多数研究选择天宗、肩贞，肩髃、臂臑或肩髎，手三里、合谷或八邪等对穴上接通电针仪，多数选疏密波，只有1篇选断续波，频率为150次/min，刺激强度以患者能耐受为度，留针时间在20～40 min，每日1次，1个疗程4～8周，结果显示在总有效率、改善上肢运动功能、疼痛、肿胀的程度，肩、掌指关节活动度，日常生活能力上，电针结合康复组均优于电针组或康复组［16-22］。

1.3温针灸结合康复训练温针灸具有针刺和艾灸的双重功效，能够温经通络、祛寒除湿，可使热力沿针快速传递到组织深处，热效应明显、迅速，能更加有效减轻患肢炎症水肿和疼痛症状。多项研究结果表明，温针灸结合康复训练治疗本病的疗效优于单纯康复或温针灸组，进一步发现温针灸组疗效要优于电针组或普通针刺组。温针灸取穴多为患侧肢体肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷、中渚等，多数是将艾条切成长约2～5 cm的艾柱套在针尾部，较少是捻艾绒做艾炷，可能与临床操作便捷有关，点燃施灸1～3壮，每日1次，每周5次，1个疗程4～8周［23-27］。热敏灸对于各种痛证及虚寒性、慢性疾患效果良好，有研究选取患侧肩井、肩前、肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关等穴，按照热敏灸技术要点施灸，使热力接力传感至手腕手背，每日1次，每周5次，治疗4周，结果总有效率为93.5%［28］。有学者认为，本病疼痛部位以上肢外侧为主，水肿程度则以手背部最重，符合手少阳三焦经循行。《类经》云：“三焦为水渎之府，水病必由于气也。”于是总结其病机为三焦经气不足，气滞水停，因此，采取手少阳经原穴阳池和络穴外关为主施灸的温通三焦法配合康复训练治疗，每日1次，治疗2周，两组治疗后视觉模拟VAS评分、水肿分级评分、简式FMA评分均较治疗前改善，治疗组的改善作用优于康复训练对照组［29］。

1.4各种刺法结合康复训练各种刺法结合康复训练的研究近几年有增多，如巨刺、缪刺、合谷刺、靳三针、浮刺、平衡针等。

巨刺与缪刺均出自于《内经》，都是“左病取右，右病取左”。巨刺出自于《灵枢·官针》，“凡刺有九，以应九变……八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左”。缪刺出自于《素问·缪刺论》，“帝曰：愿闻缪刺以左取右以右取左奈何？岐伯曰：邪客于经，左盛则右病，右盛则左病，亦有移易者，左痛未已而右脉先病，如此者，必巨刺之，必中其经，非络脉也。故络病者，其痛与经脉缪刺处，故命缪刺”。可见，一般而言，巨刺治经病，缪刺治络病。采用巨刺法取健侧肩髃、肩髎、臑俞、阳池、外关、三间、后溪等穴结合康复训练治疗本病［30］，或在康复训练基础上采用巨刺阳经穴加辨证配穴治疗上肢痉挛［31］，结果在患肢疼痛程度、上肢运动功能评分、Ashworh痉挛评分、日常生活能力评分方面，巨刺结合康复组的疗效优于传统针刺结合康复组。采用缪刺法取健侧肩痛穴结合康复训练治疗此病，治疗后治疗组的手功能评分高于单纯康复训练组［32］。

合谷刺始见于《灵枢·官针》“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹”。可见，合谷刺较普通针刺的刺激量更强，刺激范围更广，以治疗肌痹为主。采用合谷刺肩髃穴配合运动疗法治疗SHS I期患者，对照组采用常规针刺并结合运动疗法，两组神经传导速度恢复情况均有改善，其中治疗组神经传导的速度和波幅恢复情况明显优于对照组，总体疗效优于对照组［33］。

靳三针疗法是靳瑞教授在总结传统针灸学精华和现代针灸研究成果的基础上，创造而成的针灸新方法。其组方以3个穴为一组穴，突破了传统的单、双穴配对的形式，根据针灸处方一穴为主、二穴为次的特点，取三穴而达到力专效宏的目的。如本病常取肩三针可有效地缓解肩部疼痛和改善关节活动，取上肢挛三针治疗患者的上肢功能障碍，对于上肢功能的阴急阳缓表现，取阴经三穴如极泉、尺泽、内关，结果显示靳三针结合康复训练组在缓解疼痛，改善上肢运动功能和扩大肩关节活动范围的疗效优于单纯康复训练组［34］。

浮针疗法由南京中医药大学符仲华教授发明，广泛地应用于治疗各种临床痛证，尤其对软组织伤痛等病症具有镇痛迅速，疗效持久等优势，镇痛疗效甚至快于局部麻醉。有研究应用浮刺疗法治疗本病，寻找患者患肩明显压痛点2个作为浮刺进针部位，结合康复训练，疗程1个月，结果浮刺治疗对脑卒中后肩手综合征患者肩部疼痛、日常生活自理能力的改善优于西药口服及中药局部熏蒸治疗［35］。

平衡针刺与传统针灸有较大的不同，其穴位多在神经干与神经支上，后者主要在经络上。平衡针刺常快速针刺，不留针，而传统针刺多留针。有研究选取偏瘫穴、肩痛穴及升提穴进行平衡针刺治疗中风后SHS患者，每日1次，治疗2周后，结果显示平衡针刺结合康复训练对患者疼痛、FMA和简易上肢机能检查（STEF）上肢及手的功能评分改善均优于单纯平衡针刺和康复训练［36］。

2　讨论

综上研究进展表明，针灸、康复疗法等治疗中风后SHS的临床疗效较好，针灸结合康复训练的综合疗法较其单一疗法的疗效更佳，显示了中医整体观念和综合治疗的优势，更好地促进了中风后SHS的恢复，有利于手功能的改善，有利于促进上肢运动功能的恢复，并提高日常生活能力，且易于操作、安全性好、价格不高。

中医认为SHS的病机为气虚血瘀，血不濡筋，属本虚标实之证。根据中医理论“阳明经为多气多血之经”、“治痿独取阳明”、“经络不通则痛，通则不痛”，针灸多取手三阳经穴，尤以手阳明经穴为主，辅以辨证配穴，具有疏经通络、益气化瘀、调和气血从而止痛的功效。西医较为公认的发病机制是脑血管病急性发作影响运动中枢前方的血管运动中枢，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，从而出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛［37］。现代研究发现，针灸可以抑制交感神经的兴奋活动、改善血液流变学指标、控制炎症反应、减少脑组织缺血区的炎症浸润，通过拮抗氧自由基损伤对脑组织产生保护作用［38］，促进脑梗死半暗带的血管新生［39］、促进神经功能缺损改善，提高患者日常生活质量［40-42］。头皮针还可通过对大脑皮层功能定位投影区的刺激，直接调节病灶大脑皮层的功能。针灸刺激还可以激活机体镇痛系统，可使脑内具有镇痛作用的递质（乙酰胆碱、5-羟色胺、脑内吗啡样物质）数量增加或作用加强，而使拮抗镇痛作用的递质（去甲肾上腺素、多巴胺）减少，从而达到镇痛效应［43］。电针能够改善局部微循环，使水肿消退，还可以通过对脑5-羟色胺的影响和良性调节作用，有效地参与镇痛及神经损伤的修复，促进神经功能的康复［44］；如前所述，使用温针灸等不同的针灸方法和巨刺等各种刺法还具有其他一些作用特点和优势。西医康复训练可使大脑接受外周传入的信息和向外周传出的冲动增多，能增强整个大脑皮质的功能，能促进大脑皮质的功能重组和代偿，恢复正常的运动模式，从而有效治疗SHS［45］。SHS急性期患肢疼痛肿胀明显，让患者进行患肢主动和被动康复训练，可使患肢肌肉收缩，为减轻水肿提供很好的泵作用，还可减轻关节的粘连、肌肉萎缩及帮助静脉回流。营养障碍及痉挛期患肢常见肩胛骨回缩、上肢屈曲性痉挛等，影响了肩关节的活动范围和上肢的功能，使用Bobath握手法以及保持患手各关节的活动等康复训练，有利于改善手腕关节的疼痛，防止肌肉萎缩和关节挛缩畸形［46］。综上所述，针灸、康复疗法治疗中风后SHS各有优势，针灸主要从整体或局部的角度对机体的系统机能予以调节，而西医康复疗法可从功能和实用的角度进行针对性的训练，可以弥补针灸疗法相对整体宏观化而靶向性不足的特点，针灸结合康复疗法等可以发挥中西医综合治疗优势。

当前针灸结合康复训练的综合疗法已成为中风后SHS的临床研究热点，但一些研究的纳入标准太宽泛，随机、对照设计不严谨，针灸取穴和针刺方法差异较大，临床疗效评价指标和方法也不一，使各个研究的疗效可比性差，且缺乏安全性评价和随访研究。尤其值得重视的是，综合疗法是要真正能发挥各疗法优势的有机综合疗法，并不是多种疗法的简单叠加，最终目的是为了提高临床疗效；然而，关于各疗法优势如何有机综合、综合疗法方案如何优选及其作用机制等方面的研究还很少。因此，建议按照更加严格的临床研究规范，选择恰当的临床研究方法，积极发挥中医整体观念和综合治疗的优势，深入开展针灸、中药、康复训练等中西医疗法的优势有机综合治疗中风后SHS的临床方案优化和作用机制的研究，为多专业一体化治疗理念提供更多的循证医学证据，推动一些重点优势病种的中医综合治疗模式探索。

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（本文编辑：高杉，滕晓东）

Advances in acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation therapy for post-stroke shoulder-hand syndrome

HUANG Zou-qin1.2，PEI Jian1，WANG Wei-ming2，SONG Yi1
（1.Department of Acupuncture and Moxibustion，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China；2.Department of Acupuncture，Pudong New Area Traditional Chinese Medicine Hospital，Shanghai 201200，China）

Acupuncture and rehabilitation training therapy each have their advantages in treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome，acupuncture and rehabilitation therapy have a very good complementary to each other.Studies have shown that the comprehensive therapy which combined use of acupuncture and rehabilitation training is better than that of single treatment，and has became a hot area of research in treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome.Therefore，the combination of the advantages of acupuncture and rehabilitation is the exploring direction of nerve rehabilitation study，and it’s also beneficial for the exploration of more professional integration.In addition，it’s also in accordance with the concept about comprehensive treatment pattern by the state administration of traditional Chinese medicine.

stroke；shoulder-hand syndrome；acupuncture and moxibustion；rehabilitation therapy；comprehensive treatment

R255.2

A

1672-1519（2015）11-0700-05

国家中医药管理局重点学科建设项目资助（GJZYJZJ-2010）；上海市卫生局科研重点项目（20100003）；上海市卫生局海派中医流派传承研究基地项目（ZYSNXDCC-HPGC-JD-004）；上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金资助项目（PW2013A-41）；上海市卫计委中医药科研基金资助项目（2014LP052A）；上海市中医医疗机构综合治疗工作资助项目（ZY3-FWMS-2-1010）。

黄奏琴（1982-），男，博士研究生，主治医师，研究方向为针灸治疗中风的临床疗效评价研究。

裴建，E-mail:jianpei99@yahoo.com。

（2015-05-30）