研究儿童糖尿病酮症酸中毒急救与护理

付晓杰

长春市儿童医院，吉林长春 130051

目前，儿童糖尿病患儿，在糖尿病总发病率占有一定的比例，并有逐年增长的趋势、世界上大多数儿童确诊为1型糖尿病（T1DM），终身治愈性差，其发病源于遗传及易感染体质的基础上，在外界环境因素的助力下，导致一种免疫性反应，内分泌代谢发生患儿酮症酸中毒（DKA），是由于患儿体内血糖急剧升高，诱导严重胰岛素不足，导致临床一种应激性的改变。造成酮症酸中毒发生有多种诱因：①使用胰岛素用量不准确；②饮食量控制不当；③血糖搏动不稳定；④感染；⑤生活习惯；⑥治疗依从性；⑦心理障碍；⑧经济困难等。同时，发病时中，体内胰岛素β细胞功能衰竭，出现以高血糖、高酮血症、脱水，电解质紊乱并发酮症酸中毒为主要综合表现而成为儿科急诊病症。症状的反复的发作，极易给患儿及家长造成，恐慌、焦虑、经济压力。并给临床护理干预造成工作难度，因此，需要我们缜密制定护理干预方案，才能有效纠正患儿酮症酸中毒，使血糖指标达到平稳要求。现将对35例酮症酸中毒患儿症状观察和护理干预要点，并获得临床满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

该院选取2012年12月—2013年10月来该院住院儿童糖尿病酮症酸中毒患儿例。其中男25例，女10例；年龄 2～13 岁，平均年龄（6.8±0.9）岁。均为酮症酸中毒首发症状。有不同的酸中毒表现入院曾有儿童糖尿病诊断病史，选用儿童胰岛素治疗，其中糖尿病酮症昏迷1例，该患儿曾3有3次病发酮症酸中毒既往史。

1.2 临床症状

患儿多饮、多尿、多食、消瘦，恶心、呕吐、意识模糊胸闷、重者昏迷，导致不规律性呼吸深快，皮肤干燥、患有酮症酸中毒的全部患儿均有脱水症候、电解质紊乱，不同程度出现低钠和低钾，患者入院时测空腹血糖值为8.7～22.8 mmol/L（140 mg/dL），餐后 2 h 血糖值在 19.5～26.4 mmol/L(200 mg/dL)；尿酮体阳性，血酮体阳性，尿糖阳性，血pH值＜7.2，如不及时缓解症状，可发生不可逆转的低血糖，危及生命，因此，一旦临床诊断成立，需立刻进行急救与护理。

2 急救与护理

2.1 迅速建立两条静脉通路

①一条静脉通道用于控制感染抗休克及扩容纠酸：0.9%生理盐水30 Mi（kg·h）快速静脉输液，输速适宜先快后慢，并根据患儿的年龄及肾功能状态，每小时尿量调节速度，有效扩充血容量，缓解患儿脱水症状，促进微循环，纠正酸中毒；同时，要依据生化二氧化碳结合检验结果，给予碳酸氢钠，并准确计算药物用量，纠正酸中毒；②另一条静脉通道是灵活运用小剂量胰岛素用药，要确保小计量药剂量准确。先按0.05～0.1 mg（kg·h）的用量计算胰岛素量，加入20 mm生理盐水，以50 Mi/h速度均速静脉滴注，并依据监测患儿动态血糖1次/2 h。为确保血糖测值准确性，建议在患儿为输液的指端采血，确保血糖测定值的准确性。掌握给药要点，临床血糖一4.1～6.3 mmol/L 速度下降，并维持在 12.5～14.3 mmol/L，患儿意识恢复，胸闷症状缓解，恶心呕吐病态减轻，可考虑改用皮下注射胰岛素，并依据血糖结果及时调节胰岛素，用药中，要注意药物的配伍禁忌，避免碱性药物与胰岛素在同一条静脉通道注入，防止减低药效。

2.2 吸氧

患儿入院后，要立即给予插入鼻导管吸氧，吸氧2～4L/min为宜确，以保证呼吸道通畅，如呼吸道分泌物过多，必要时吸痰。及时观察吸氧病人的缺氧状态有否改善，并配合血氧 饱和度及心电的监测，随时调节好氧流量，提高治疗效果，提高护理质量。

2.3 密切观察病情

①生命体症监测：急性代谢紊乱期给予床旁心电监测，密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，观察呼吸的形态及呼出的气味等；②观察尿量，准确记录出入量；③检测血糖、尿糖、血尿酮体、电解质、肾功能及血气分析；④观察胰岛素的副作用：胰岛素的主要副作用有低血糖、过敏反应等；⑤消除感染源：糖尿病患儿易出现各种感染并发症，预防继发性感染；持续导尿的患儿，每日更换尿袋1次，并碘伏消毒液消毒尿道口2次，要注意观察尿液的颜色和量，做好详细的记录，提高治愈效果，减轻病症的发生。

2.4 控制感染

糖尿病酮症酸中毒的诱因，主要来自急性感染，反复多次感染会促进病态的严重发展，因此，急性感染初期，特别是在进行急救情况时要配合使用抗生素，降低机体感染性蔓延，减少病症。

2.5 做好基础护理

①皮肤护理：保持患儿皮肤清洁，一旦皮肤有破溃，难以愈合。因此，患儿要经常洗澡，勤内衣，勤按摩，避免留长指甲，避免防抓伤皮肤；由于患儿机体能力降低，呈消瘦状，血运差，要勤翻身、按摩，防止骨突处有压疮及继发感染；②口腔护理：为防止口腔感染，经常清洗口腔要2次／d，用棉球蘸离子水擦拭口腔，密切观察黏膜变化及口腔气味，对意识清的患儿饭后要多饮水。定期检查口腔与牙齿状态，有异常随时就医。

3 心理护理

由于疾病的病理影响，导致患儿终生使用胰岛素和限制饮食及行为不自主干预，给患儿和家长带来极大焦虑紧张和经济压力，护士要安抚患儿与家长情绪，使其缓解焦虑，耐心讲解疾病的相关知识，示范指导使其患儿和家长熟悉各种护理措施的要点，了解发病原因及预后，并为提供安静舒适的的休养环境，保障充足休眠，多采用抚触式语言，适时鼓励和表扬，提高患儿治病的依从性，带着开朗的心态配合疾病治疗，剑豪并发症。

4 健康指导

使用通俗易懂的语言，向患儿讲解糖尿病和酮症酸中毒的症状及相关知识并对临床危害后果，了解控制饮食的意义，并根据平常的饮食习惯和和运动量，制定饮食计划，教会血糖自我监测，胰岛素的注射。预防低血糖的自救措施，运动疗法等，提高患儿对疾病的依从性。

①饮食控制：患儿多为低年龄，自制性差，饮食控制，是缓解症状的捷径。在短期内酮症酸中毒得意纠正，要鼓励患儿早进食，但须计划饮食量：饮食总热量分配碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%，全日热量分三餐，早、中、晚分别占 1/5、2/5、2/5，餐前 30 min 要查一次微量血糖，;空腹血糖>11.1 mmol/L，临床要注意减少主食的摄入量，需减少，特别是要严格分配晚餐热量，饮食定量定时，患儿不额外增添食物，并限制纯糖及饱和脂肪酸的摄入量，详细记录饮食量。此外，临床中可借助健康教育效果，使家长及患儿更清楚地意识和理解到饮食管理及控制血糖对其酮症酸中毒症状和预防的重要性。

②胰岛素注射：患儿常规药物是普通胰岛素，药理作用程序是餐前30 min皮下注射后，45 min开始起效，2 h达高峰，持续时间6 h。据此，使用胰岛素要准确保障用量和时间，对治疗总量的要求是，全日量的2/3在早餐前30 min注射，1/3在晚餐前30 min深入，随时根据监测血糖值调节胰岛素使用量。要准确掌握胰岛素注射部位，多为在患儿的上臂、大腿、股部和臀部，但注射部位要更换，进针点之间需间隔1～2 cm，避免一个月内在同一部位注射两次，以免注射部位皮下组织变形萎缩及坏死，大大影响药物吸收效果。要准确掌握药物计量，普通胰岛素浓度规格一般4 U仅0.1 mL。每次餐前用试纸复查尿糖，根据尿糖情况，每2～3 d调整剂量1次，每次增减2μ，直至尿糖不超过++。并观察有无局部或全身红肿、荨麻疹等过敏反应，如果不可自行消退时，应及时通知医生进行处理。

③预防低血糖措施：胰岛素用量过大或在注射胰岛素后作用最强的时间内，如没有按时和定时进餐，或增加活动量后可引起低血糖。因此，患儿外出时，需备好糖类饮食，若有面色苍白、手抖、出汗、饥饿、重者头晕昏厥和视物模糊、休克及死亡等低血糖现象，立即平卧，饮糖水或静脉注射糖类药物，50%葡萄糖加生理盐水40 mL,静推。待患儿清醒后再进食，防止再度昏迷。

④运动疗法：长期锻炼可以增加各种酶活性，改善肌细胞的氧化代谢能力。肌糖原储存能力增加从而改善糖血耐量。指导患儿积极参体能运动的意义，积极锻炼体质，有效利用机体肌肉利用糖的能力，控制胰岛素的用量。保证血糖的正常值。要掌握有效的运动时间在进餐后1 h内，2～3 h为宜。并在运动中，观察患儿的一般情况，运动前给以加餐，减少胰岛素使用，避免发生低血糖症状：心悸、头晕、饥饿、出冷汗、面色苍白、软弱及心率增快，所以，外出行，要备好糖块及进餐，随时调节胰岛素用量，预防防止低血糖时即时缓解症状，避免病情发生不可逆转的疾病风险。

5 讨论

糖尿病患儿中，约40%首发症状为酮症酸中毒，引发生命脏器的衰竭，重者导致死亡，是临床的而重要病症。因此，急救与护理干预能够使患儿平安度过危险期，保障预后，挽救患儿生命，促进正常生长发育的关键与捷径。因此，要规范急救工作流程：两条静脉通畅，使之对病变扩容纠酸通畅，保障胰岛素对患儿疾病的使用的准确性和即时性，此外，密切观察病情是救治成功的核心工作，特别是通过生命体征及血糖的改变，对其重要脏器功能衰竭的指标，提示病情是否严重的护理诊断都有临床意义，并在此基础上，配合实施的护理手段;如做好基础护理，心理护理，健康宣教指导，特别是合理安排膳食，能有效控制血糖值的浮动，加之患儿体能运动锻炼，都直接影响儿童糖尿病酮症酸中毒缓解症状的护理效果，提高治愈率,防止慢性病的发生和发展，确保儿童健康成长的预后状态，因而，临床要给以高度的重视和科学实施。

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