手术治疗老年糖尿病合并股骨转子间骨折效果的临床观察

王海英

白城市医院骨科，吉林白城 137000

股骨转子间骨折是老年人常见的髋部损伤。随着我国老龄化程度的日趋加重，股骨转子间骨折和糖尿病的发病率水平均日趋增加。骨折内固定术是治疗股骨转子间骨折的首选治疗方法之一。对于合并糖尿病的股骨转子间骨折老年患者，糖尿病不仅影响骨折愈合及增加感染机会，还大大增加手术的危险性和复杂性。手术加重了糖尿病的代谢紊乱，严重时还引起心、脑血管、肾和视网膜等多脏器功能病变导致术后并发症和死亡[1]。术后并发症发生率高，围手术期处理尤为关键，应引起骨科医生重视。为此，该研究者以2012年1月—2014年12月期间该院收治的55例老年糖尿病合并股骨转子间骨折患者为研究对象，采用PFNA手术并术前和术后综合处理，获得较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以近几年来该院收治的55例老年糖尿病合并股骨转子间骨折患者为研究对象，糖尿病符合1999年世界卫生组织诊断标准，且均为2型糖尿病；所有患者均行X片检查，骨折不明确的行重建CT检查，股骨转子间骨折诊断明确。

55例患者中，男性23例，女性32例；年龄介于60～87岁之间，平均（中位）年龄为77岁；从受伤原因看，24例患者为平地摔伤，16例患者为碰撞伤，15例患者为下楼摔伤；从骨折发生部位看，38例患者骨折发生在转子间，17例患者发生转子下；46例患者为新鲜骨折，9例患者为陈旧性骨折；从Evan法分型看，4例患者为Ⅰ型，9例患者为Ⅱ型，28例患者为Ⅲ型，14例患者为Ⅳ型；从疾病史看，51例患者有糖尿病病史（病史最长25年），其余患者入院后诊断为2型糖尿病，14例患者既往有脑血栓病史；从合并症看，10例患者合并高血压病，9例患者合并冠心病，18例患者同时合并高血压病和冠心病，8例患者合并主动脉硬化症，5例患者合并视网膜病变，4例患者合并糖尿病肾病；从入院前降糖药物使用情况看，24例患者采用胰岛素注射治疗，13例患者长期口服降糖药，12例患者间断不规则服药，2例患者单纯应用饮食达到控制血糖。

1.2 手术方法

采用硬腰联合麻醉或气管内插管静脉复合麻醉。患者仰卧于牵引床，双足固定于牵引架上，在股骨大粗隆顶点向上作一长约4～5 cm纵形切口，在大转子顶点略偏内侧开口作为入钉点，通过牵引床使骨折复位，恢复正常的颈干角。闭合置入PFNA在C型臂X线机透视下调整近端主钉的进钉位置，近端锁钉或者是防旋钉在股骨颈的固定位置最好在股骨颈下1/3处，并保持合适的颈干角度。并常规安装远端锁定钉，最后安装尾帽，术后不放置引流。

1.3 围术期血糖监测与控制

患者术前1周停用口服降糖药，改用皮下注射生物合成人胰岛素胰岛素。4例血糖控制不理想的患者，改用临时胰岛素泵持续泵入胰岛素。用量根据空腹血糖及尿糖检测结果而定。一般开始给予12～32 U/d，如血糖仍高，视情况不同次日可增加5～10 U。术日晨用量为术前用量的1/2。术中、术后按4:1比例补充葡萄糖和胰岛素，并按每瓶含糖补液所测血糖的结果随时调整胰岛素用量。术前一般维持空腹血糖在7.8 mmol/L以下。

1.4 术前处理

围术期预防性使用3～5 d广谱抗菌药物，预防术后感染。测血糖的变化，随时调整胰岛素用量。妥善处理高血压、冠心病等糖尿病并发症和基础疾病。

1.5 术后治疗

术后麻醉过后肢体即可活动。根据骨折分型不同最早第2天扶拐下地。术后1～2周可扶拐下地行走[2]。PFNA自身具有的特点及手术时间的大大缩短，对患者骨折及术后对糖尿病的治疗提供了很大的帮助。术后持续应用普通胰岛素静脉输液，术后3 d胰岛素葡萄糖比例为1:2。每日检测血糖水平，维持血糖在7.8 mmol/L以下。根据患者血糖可停用皮下注射生物合成人胰岛素，改用口服降糖药。一般选用50 mg拜糖平，3次/d口服。应用广谱抗菌药物预防感染，在体温和血常规正常后应继续用药。手术后换药及时，清洁伤口，延迟术后拆线时间。

2 结果

该组病例经过积极的围术期综合处理，很好的控制了患者血糖水平，无手术中及住院期间死亡。术后随访1～2年，平均15个月，全部患者均达到临床愈合标准。

术后未见手术切口感染的发生，5例患者出现下肢静脉血栓形成，2例患者出现肺部感染例。

3 讨论

股骨转子间骨折是发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于65岁以上老年人。近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料主要有以动力髋部螺钉(DHS)为代表的髓外固定装置和以Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)及PFNA为代表的髓内固定系统。DHS适用于稳定性转子问骨折，对于不稳定性转子间骨折，特别是合并骨质疏松的患者不应选择髓外固定，而应选择髓内固定。但Gamma钉抗旋转能力差，外翻角度过大有明显应力集中，客易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂，骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈拔出。PFN虽然具有固定牢靠，抗旋转，但在股骨颈内平行插入2枚螺钉有一定难度，且部分载荷由防旋螺钉传递，易发生防旋螺钉对股骨头的切割，特别是对于骨质疏松的患者尤其如此。PFNA治疗老年股骨转子骨折，保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，以其创伤小、固定可靠、术中出血少和患者恢复快等优点[3]，己被越来越多的骨科医生所认同。

控制好血糖是老年糖尿病合并股骨转子间骨折围手术期处理的关键。所有老年股骨转子间骨折患者术前都应进行糖尿病筛查，不要遗漏既往无糖尿病症状、也未曾诊断糖尿病的部分糖尿病人。临床上占1/3糖尿病人既往并无糖尿病症状，也未曾诊断糖尿病。这一类患者行全身麻醉和大手术时常有很大危险。糖尿病患者术后易发生感染，并发症多，并且骨组织和软组织损伤的愈合较慢。由于机体内钙磷代谢异常，老年糖尿病患者存在骨质疏松，骨质结构改变，容易发生骨折，且老年女性的骨折发病率高于老年男性[4]。

术前2～7 d用生物合成人胰岛素皮下注射，并根据血糖及尿糖结果随时调整用量，最好术前血糖控制在7.8 mmol/L以下。高血糖能促进组织细菌生长，故糖尿病患者常易致感染。糖尿病不是手术禁忌证，但糖尿病患者血糖增高易致组织愈合不良，易感染心、肺、血管并发症，增加手术危险性和术后并发症，因此必须充分做好术前准备工作。

术前详细询问病史，了解患者的饮食习惯及有无高血压、冠心病、慢性支气管炎等老年慢性病史，并同时作出相应的处理，改善心肌供氧及心肺功能。手术中及术后应预防性使用抗菌药物，一般采用广谱抗菌药物。

术中、术后要密切监测血糖，采取合理有效地措施控制血糖，尽可能将血糖控制在7.8 mmol/L以下。术后要注意体温变化及伤口情况，适量饮水，尽早坐起预防肺内感染、泌尿系感染、褥疮等。

糖尿病患者的心脑血管、肾脏等的合并症发病率明显高于一般病人，故手术风险大，术前需跟患者及家属交待并取得理解，同时作好相应的应对措施。

对老年糖尿病股骨转子间骨折患者，为使患者尽早康复，应尽可能控制血糖，创造条件行骨折内固定术[4]。高龄患者明显具有骨质疏松存在，股骨粗隆周围骨折多为粉碎型，骨质缺损比较严重，内固定把持力弱，这些特点增加了骨折手术复位固定的难度[5]。

PFNA是根据人体股骨近端的解剖特点和生物力学原理设计。并且能在维持骨折线的同时控制术后骨折间挤压，维持骨折稳定状态，增强骨折端的抗折弯力、抗剪力和抗扭曲力，对于不稳定粉碎性股骨粗隆间骨折髓内固定为中轴固定，固定强度大且可闭合复位。具有能更好地保护血供和提供更好的生物力学等优点，创伤更小。固定方法优于侧方钉板系统[6]。PFNA是治疗股骨转子间不稳定骨折的标准内固定物，其内固定坚强可靠。手术术式选择应尽可能以创伤小、出血少、内固定可靠为原则从而减轻病人痛苦，促进其早期离床活动，进而减少并发症的发生[7]。

该研究以近几年来该院收治的55例老年糖尿病合并股骨转子间骨折患者为研究对象，采用PFNA手术并术前和术后综合处理，结果表明患者血糖得到很好的控制，该组病例无手术中及住院期间死亡，经过随访全部患者均达到临床愈合标准，术后未见手术切口感染的发生，5例患者出现下肢静脉血栓形成，2例患者出现肺部感染例。可见，手术治疗并术前和术后综合处理，能够很好地控制围手术期患者血糖水平，减少并发症和病死率，获得较为满意的疗效，值得推广应用。

[1]Schwartz AV，Sellmeyer DE，Ensrud KE，et al.Older women with diabetes have an increased risk of fracture:a prospective study[J].JClin Endocrinol Metab，2001，86(1):32-38.

[2]李戬,王宸,范孟坡,等.老年股骨转子间骨折临床疗效分析[J].现代医学,2008,36(3):207-209.

[3]唐佩福,姚琦,黄鹏,等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(7):622-624.

[4]郭磊,赵玉岩,范广宇,等.老年股骨颈骨折伴糖尿病患者围手期的治疗[J].中国医科大学学报,2002(4):64-65,67.

[5]贺良,王满宜.安全治疗高龄骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(9):992-994.

[6]林晓毅,袁华澄,游戊己.DHS、LPFP、PFN和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(10):878-880.

[7]殷勇,周贤杰.股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(8):733-734.