甲状腺结节超声诊断的研究进展

阚玉琦(综述),陈　训(审校)

(淮南市第一人民医院超声科，安徽 淮南232001)



甲状腺结节超声诊断的研究进展

阚玉琦※(综述),陈训(审校)

(淮南市第一人民医院超声科，安徽 淮南232001)

摘要：甲状腺结节是临床常见病和多发病。目前，针对甲状腺结节开展的超声造影技术为甲状腺结节良恶性的鉴别诊断提供补充分析方法。超声弹性成像技术通过准确、客观评价组织硬度信息，对诊断甲状腺结节良恶性准确度高，尤其有助于多个结节并存的复杂图像的良恶性的鉴别。三维超声成像从空间方位对病灶的良恶性鉴别提供新线索，能准确显示甲状腺良恶性结节的三维血管形态及分布存在明显差异。超声引导下的细针穿刺细胞学检查能有效提高穿刺成功率，对甲状腺复杂性结节的最终确诊提供可靠的诊断依据。甲状腺微小癌声像图常缺乏独有的特征性，多种超声技术联合应用能提高术前超声诊断准确度。

关键词：甲状腺结节；超声诊断；甲状腺微小癌

甲状腺结节以结节性甲状腺肿多见，然后依次为甲状腺腺瘤和甲状腺癌。目前，超声对于甲状腺结节的定位、大小和性质的估计优势明显，是评估甲状腺肿瘤首选的影像学方法，其准确度为74%～82%[1]。近年来，由于开展了彩色多普勒技术、超声造影技术、弹性成像技术和超声引导下细针穿刺细胞学(fine needle aspiration,FNA)检查，甲状腺超声诊断已被提高到一个新的高度，甲状腺结节良恶性和微小癌的术前诊断准确度有明显提高，现就甲状腺结节超声诊断最新研究进展情况进行综述。

1甲状腺结节良恶性的超声诊断

甲状腺结节良恶性的诊断对临床治疗方案的选择及患者预后的判断有重要意义，目前超声仍然是诊断甲状腺结节良恶性的首选影像学检查方式。甲状腺癌发病虽只占甲状腺结节的5%、全身肿瘤的1%，却是内分泌系统最常见的恶性肿瘤[2]。一旦在甲状腺内探及结节，首要的问题就是判断其良恶性。恶性肿瘤浸润性生长的特性，使结节不规整且有棱角，与癌性甲状腺细胞生长紊乱导致小叶样形态有关[3]。研究显示,单发甲状腺结节、内部回声低、实质性结构、形态欠清晰、边界不规则、有微小钙化及周边无晕环在恶性结节中多见[4]。目前国内外普遍认为在>1 cm的结节中，甲状腺微钙化是诊断甲状腺癌特异性最高的指标。

彩色多普勒血流显像显示良性结节内常无血流或有点状或少许血流信号，声晕显示为圆环状血流；恶性结节内有丰富的血流，且伴有高速血流存在，由于瘤体内血管扭曲、变形、扩张，周边血流分布不均匀，边界不整齐、模糊，声晕未成环状。罗长锐等[5]报道甲状腺恶性结节最有价值的指标是声晕表现，甲状腺恶性结节声晕多较厚、不规则、晕环多无血流信号或仅见少许点状血流信号；良性结节声晕多较薄、较规则、晕环多可见点状、条状或环状血流信号。甲状腺良性结节声晕晕环厚度95%正常参考范围为≤1.456 mm，因此，当厚度>1.456 mm时，提示有可能为恶性结节声晕。

目前也有学者认为，彩色多普勒血流在评估甲状腺结节良恶性时作用有限，尽管良恶性肿瘤的血供程度、血供模式不同，但有很大重叠，如结节性甲状腺肿的结节，没有包膜、其边界也可表现为毛糙、模糊状；一些增生活跃的良性结节，有非常丰富血液供应，可出现明显血流信号、血流速度较高的现象；而有些生长缓慢的恶性结节，可出现不明显血流信号，血流速度不高现象。有些甲状腺癌周边类似有包膜样的回声，而有些纤维腺瘤或结节性甲状腺肿的结节声像形态呈分叶状，酷似为“蟹足”样突起，这些均给鉴别诊断带来困难[6]。

判断结节的良恶性，规范化检查如下。①结节扫查：要多方位、多角度扫查，避免结节遗漏；注意境界的整体显像特点，鉴别良恶性增生中可能出现的回声接近造成的边界不清假象。②声晕观察时不可忽视局部增厚和缺如。③钙化观察：转动角度和局部放大，以观察是否伴有“彗尾征”，注意识别浓缩胶质沙砾样强回声，其后方伴有彗尾伪像的假性钙化。④血流显示：彩色和频谱多普勒量程降低，低速血流显示升高[7]。

2目前甲状腺结节超声诊断新技术的应用

2.1超声造影超声造影是指通过静脉注入对比剂进入肿瘤血管后，使血管在超声诊断中显影增强。甲状腺是人体血供最丰富的器官之一，目前应用的静脉超声造影剂在体内的平均直径多为2～6 mm，由于造影剂不能透过血管壁进入组织间隙，有助于肿瘤血管的显示，可增加血管对比度，从而能更全面地了解血管分布及血流情况。由于良恶性病灶以及正常甲状腺实质的血供情况有较大不同，甲状腺结节进行超声造影检查对确定病灶的性质有很大价值。研究发现正常甲状腺造影表现为快速、均匀一致的增强[8]。恶性结节新生血管的内皮细胞分化差，细胞间连接松散，血管管壁较薄，基膜不完整，其形态不规则，表现粗细不一。而微血管表现在解剖结构和空间分布上的差异，是超声造影鉴别甲状腺结节良恶性的基本病理生理基础。

徐本华等[9]发现，90.4%的甲状腺恶性肿瘤超声造影表现为整体不均匀增强。宋洁等[10]研究显示，甲状腺癌的超声造影灌注形式以由外周向中心填充为主，亦即向心性增强，其表现及特征符合其病理特点。有学者利用灰阶超声造影发现，甲状腺恶性结节的表现以不均质强化为主，而良性结节则以环状强化为主,环形强化诊断良性的灵敏度为83.0%，特异度为94.1%；不均匀强化诊断恶性的灵敏度为88.2%，特异度92.5%[11]。

由于超声造影目测法受到视觉分辨力及主观因素的影响，有一定的局限性。应用超声造影定量技术能将整个造影过程中病灶内的造影剂灌注，随时间变化的特征通过描绘时间-强度曲线反映出来，并得到定量相关参数(如始增时间、达峰时间、峰值强度)。超声造影定量技术时间-强度曲线可更清晰显示病变部位造影剂的灌注过程以及增强方式，为甲状腺结节良恶性的鉴别诊断提供补充分析方法[12]。超声造影显示甲状腺良性结节多同步或早于甲状腺实质增强，而恶性结节多延迟增强；增强达峰期，良性结节多表现为强度高于甲状腺实质、整体均匀增强和边缘增强。而恶性结节多为强度低于甲状腺实质、局部不增强、边缘不规则增强或无边缘结构。甲状腺良恶性结节在相对增强时间、增强强度及均匀度和边缘增强特征等方面差异有统计学意义，对于二维超声及彩色多普勒较难判断的良恶性结节，结合超声造影可为临床诊断提供更多有价值的信息[13]。

陈立斌等[14]研究发现，病灶区相对峰值强度鉴别甲状腺良恶性肿块价值最高，受试者工作特征曲线曲线下面积为0.878，以病灶区相对峰值强度≤90%诊断甲状腺的灵敏度、特异度分别为80.8%、82.6%，略高于用超声造影增强模式低、无增强判断甲状腺癌。

2.2超声弹性成像超声弹性成像是用于评估组织在外力作用下的变形程度，这种技术可通过变形率客观评价组织的硬度[15]。目前通常是以红色到蓝色表示病变区组织由软到硬，并规定5分法作为诊断标准，即受压后病变区与周围组织完全为绿色覆盖评为1 分；病变区蓝绿混杂，以绿色为主评为2 分；病变区以蓝色为主，周边见部分绿色评为3 分；病变区完全为蓝色覆盖评为4分；病变区完全为蓝色覆盖，且病变周围的少部分组织也为蓝色评为5分。良性肿块则主要分布于0～2级，以≥3级诊断甲状腺癌[16]。

超声弹性成像评级肿块的硬度与其病理组织改变密切相关，甲状腺良性肿块内部含有较多滤泡和胶质，硬度较低，而甲状腺癌质地通常较硬，弹性评级较高。研究发现恶性甲状腺结节的硬度是实质部的5倍，而良性结节是实质部的1.7倍。因此在具有恶性高风险性结节以及需要随访患者结节良恶性的评定上，超声弹性成像是传统超声诊断的一种非常有用的补充[17]。

李开林等[18]用超声弹性成像技术对于甲状腺结节良恶性鉴别，得到灵敏度100%、特异度93.9%、准确度为94.5%的结果。即使是对<1 cm的结节，它的敏感性和特异性也很高，且不受结节的位置影响。王海玲等[19]研究发现，弹性成像技术不仅可鉴别甲状腺微小结节的性质，计算肿块与周围正常组织的应变率比值，还能提供更加准确、客观的组织硬度信息，为甲状腺肿块的鉴别诊断提供了一种新的半定量手段，对于预测结节被膜外侵犯及侧颈淋巴结转移具有一定的临床应用价值。

2.3三维超声三维超声成像诊断是利用电子计算机将采集的二维图像信息进行重建新技术，三维超声检查可从空间方位对病灶的良恶性鉴别提供新线索，它比二维更能从空间角度反映结节及周边比邻的关系，克服了二维成像中的片面性，由于能对感兴趣区的整体空间分布、内部的细微特征、表面形态及结节包膜情况等提供直观的三维立体图像，在一定程度上弥补了二维超声声像图的不足，是二维超声的重要补充。

三维彩色血管能量成像图像，保留二维血流的信息，同时提供肿物直观的立体血供图像，对营养病灶的血管，三维血供图像可直观显示其从何起源、如何进入和离开病灶、在病灶内血管如何发出分支和走行，亦即血供的立体结构与空间位置关系，能计算病灶内血管彩色信号的容量并进一步计算出血管容量占病灶容量的比例[20]。

江泉等[21]研究发现，三维灰阶超声图像上周边无完整高回声界面的结节恶性倾向较强，恶性结节血管的内径明显增粗，且粗细不一，扭曲无序分布，占73.3%。张渊等[22]利用三维超声灰阶和血管三维能量图整体评价结节良恶性，研究结果显示甲状腺良恶性结节的三维血管形态及分布存在明显差异，其灵敏度达90.4%，特异度达92.1%，受试者血管三维能量图受试者工作特征曲线下面积为0.9608，诊断准确度最高。

2.4超声引导下FNA检查FNA检查对结节良恶性诊断价值较高。在甲状腺结节的诊断中FNA不仅可诊断结节的良恶性， 还可区分恶性结节的病理类型。超声引导下甲状腺结节FNA(ultrasound guided FNA，US-FNA)检查是近年来在细胞水平鉴别甲状腺结节良恶性首选的检查方式，能有效提高穿刺成功率和早期发现无法触诊的小结节，对减少FNA 由于取样不理想而重复穿刺具有更高的诊断价值，>1 cm的甲状腺结节患者如果没有禁忌证一般都建议行US-FNA检查。

李文波等[23]研究得出US-FNA对囊实性和实性甲状腺癌的诊断准确度相近(88.8%比94.6%)，但前者诊断敏感性较低。对实性甲状腺癌诊断≤1 cm灵敏度为75.0%；>1 cm灵敏度为83.9%。徐甫等[24]研究显示，细针穿刺组织活检的灵敏度为92%，特异度为94%，准确度为96%。在二维超声基础上结合三维超声成像进行细针穿刺活检，能提高非超声引导下活检对甲状腺结节的诊断率及安全性，原因在于超声显像引导下进行细针穿刺活检可有效地掌握进针的方向及进针的深度，从而降低穿刺的失败率。

严佳梅等[25]研究显示，对于≤1 cm组的甲状腺结节，超声造影能弥补FNA的不足，明显提高FNA对甲状腺结节诊断的灵敏度及准确率。但对于>1 cm组的甲状腺结节，联合诊断未明显提高诊断准确率、灵敏度及特异度。

超声弹性成像技术在指导FNA检查方面也是一个重要参考内容，甲状腺内如果有多个结节并存，可表现出复杂性图像信息，有时也会良恶性结节并存。而对于显示弹性完全良好的结节来说，可避免进行不必要的穿刺活检[26]。

3甲状腺微小癌超声诊断新进展

1988年世界卫生组织限定直径在10 mm以下的甲状腺癌为甲状腺微小癌，最常见的是乳头状微小癌，占65%～99%[27]。由于甲状腺微小癌体积小，生长速度缓慢，病灶隐匿又无明显症状，并常与甲状腺其他病灶共存，临床早期发现较困难。因此，甲状腺微小癌的早期诊断成为目前研究的热点。

典型甲状腺微小癌的声像图特征为：低回声、实性、边缘无声晕(无包膜)、圆形或类圆形、纵横比>1、边缘毛糙(或模糊)、微钙化、血流丰富紊乱等。构成甲状腺癌的声像图特征的物理基础与细胞间质成分多少、细胞分化程度、纤维化等有密切关系。许红[28]研究发现，甲状腺微小癌典型声像图表现为癌结节边界欠清晰或不清晰，可呈蟹足状浸润，形态不规整，无包膜，以实质性低同声为主，占92.9%。在大部分微小癌结节内可探及多个散在分布或成簇分布的细小点状强回声(直径<2 mm)，呈砂粒样，后方无明显声影，说明微小钙化对甲状腺微小癌的诊断有很高的特异性。吉日等[29]研究发现，纵横比≥1的甲状腺微小癌更易突破被膜，纵横比≥1是甲状腺癌的重要征象，即使再小的恶性结节，因其细胞的分裂方式不同，亦可突破不同组织层呈纵向生长，克服甲状腺被膜的张力，甚至突破被膜呈浸润性生长。

当乳头状微小癌合并桥本甲状腺炎或者结节性甲状腺肿时，目前常规超声无明确的诊断标准，极易漏诊。通过超声造影发现这些病例病灶均呈现弱增强，而其余甲状腺组织呈等增强，通过时间-强度曲线分析发现病灶曲线形态上升支较为平坦，然后逐渐消退，在整个造影过程中病灶曲线均低于其余甲状腺组织，呈弱增强，符合乳头状癌弱增强的超声造影强化特点，能作出正确的判断，为患者的临床治疗提供了重要的诊断依据[30]。

王兴田等[31]研究发现，结合声触诊组织成像技术，成像灵敏度、特异度、准确度均高于相应的常规超声及普通弹性技术，甲状腺乳头状微小癌的声触诊组织成像技术图像多数表现为灰黑或黑色，而良性小结节多表现为灰色或白色，甲状腺恶性结节的声触诊组织成像硬度评分高于良性结节，另外，甲状腺癌的声触诊组织成像图与灰阶图面积比大于良性结节。

4结语

甲状腺结节灰阶和彩色多普勒超声检查仍然是临床首选的诊断手段，判断甲状腺结节的良恶性，规范化超声检查至关重要。超声造影、超声弹性成像、三维超声成像诊断及超声引导下FNA检查，作为新的鉴别诊断技术，使甲状腺结节的术前诊断敏感性有明显提高。多种超声技术的联合应用可望进一步提高对甲状腺结节超声诊断的准确度，值得进一步深入研究。

参考文献

[1]张波,姜玉新,戴晴,等.甲状腺结节灰阶和彩色多普勒超声特征的Logistic回归分析[J].中华超声影像学杂志,2008,17(12):1061-1065.

[2]敖小凤,高志红.甲状腺癌流行现状研究进展[J].中国慢性病预防与控制,2008,16(2):217-219.

[3]Salmaslioih A,Erbil Y,DIlral C,etal.Predictive value of sonographie features in preoperative evaluation of malignant thyroid nodules in a multinodular goiter[J].World J Stag,2008,32(5):1948-1954.

[4]冯占武,丛淑珍,李康,等.甲状腺单发结节超声特征的Logistic回归分析[J].中国医学影像技术,2010,26(1):66-68.

[5]罗长锐,李泉水,李振洲,等.甲状腺结节声晕对甲状腺癌的诊斯价值[J].中国超声医学杂志,2013,9(2):103-105.

[6]白霞,李晓君,史淼.彩色多普勒超声对甲状腺结节性病变诊断价值的研究[J].中国医疗设备,2009,24(1):125-127.

[7]武心萍,刘超,李杰,等.超声评分法在良恶甲状腺结节鉴别中的临床研究[J].临床超声医学杂志,2012,14(2):108-111.

[8]许永波,王华,周琦,等.超声造影在伴有微钙化的甲状腺结节中的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2013,15(6):406-408.

[9]徐本华,丁红,王文平,等.甲状腺实性结节的实时超声造影表现和特征[J].中国超声医学杂志,2010,26(8):695-698.

[10]宋洁,王丹,袁惠,等.甲状腺单发结节的超声造影分析[J].中国医学影像技术,2008,24(1):44-47.

[11]李逢生,韩琴芳,徐荣,等.超声造影在甲状腺乳头状癌诊断中的初步研究[J].中国超声医学杂志,2013,29(1):1-3.

[12]郝晶,熊雅玲,王辉.超声造影定量分析对甲状腺实性结节的初步研究[J].中华超声影像学杂志,2011,20(7):638-639.

[13]周琦,姜珏,杜晓鹛,等.超声造影在甲状腺乳头状癌中的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2011,27(7):595-597.

[14]陈立斌,蒋天安,王菁,等.超声造影及定量分析技术鉴别甲状腺实性肿块良恶性的价值[J].中华超声影像学杂志,2012,21(12):1035-1039.

[15]俞清,徐智章,毛枫,等.超声弹性成像分级法及应变比值法诊断甲状腺良恶性肿块的价值[J].上海医学影像,2007,16(3):189-193.

[16]陈立斌,蒋天安.超声弹性成像原理及初步应用[J].中华超声影像学杂志,2013,22(2):180-181.

[17]Asteria C,Giovanardi A,Pizzocaro A,etal.US-Elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules[J].Thyroid,2008,18(5):523-531.

[18]李开林,聂红莲,方北,等.实时组织弹性成像对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断[J].临床超声医学杂志,2011,13(4):220-222.

[19]王海玲,赵利辉,张晟,等.超声弹性成像在甲状腺微小癌诊断中的价值[J].中华超声医学杂志,2013,22(1):88-90.

[20]王菁,黄道中,赵莹,等.超声造影增强模式分析对甲状腺实性结节良恶性鉴别诊断的价值[J].中国超声医学杂志,2012,28(5):406-408.

[21]江泉,柏宁野,赵玉华,等.三维血管能量图超声在甲状腺结节诊断中的应用[J].中国超声医学杂志,2008,24(7):598-600.

[22]张渊,江泉,陈剑,等.甲状腺单发结节三维超声定性诊断及其ROC曲线分析[J].中国临床医学影像杂志,2010,21(1):13-15.

[23]李文波,朱庆莉,姜玉新,等.超声引导下细针吸取活检对甲状腺囊实性结节与实性结节的诊断价值比较[J].中华超声影像学杂志,2011,20(8):580-583.

[24]徐甫,肖仕琪,邱华文,等.三维超声成像在甲状腺复杂结节定性诊断的价值与细针穿刺组织活检对比[J].中国医疗前沿,2012,7(11):62-63.

[25]严佳梅，黄品同，游向东,等.超声造影结合细针穿刺对甲状腺癌的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2014，23(3)：222-226.

[26]Rubaltelli L,Corradin S,Dorigo A,etal.Differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules at elastography[J].Ultraschall Med,30(2):175-179.

[27]张明博,付帅,周昀,等.预测甲状腺微小癌的多元回归公式[J].中国医学科学院学报，2014，36(1):79-85.

[28]许红.甲状腺微小癌的超声诊断评价[J].临床超声医学杂志,2012,14(9):628-630.

[29]吉日,詹维伟,周萍,等.超声测量不同切面甲状腺结节纵横比在甲状腺癌诊断中的价值[J].中华超声医学杂志,2013,21(6):478-480.

[30]姜珏,刘娜,周琦,等.超声造影对甲状腺乳头状微小癌的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2013,21(7):595-597.

[31]王兴田,王荣,张星荣,等.声触诊组织成像鉴别甲状腺实性小结节的应用价值[J].中华超声影像学杂志,2012,22(2):133-136.

Research Progress on Ultrasonic Diagnosis of Thyroid Nodules

KANYu-qi,CHENXun.

(DepartmentofUltrasound,theFirstPeople′sHospitalofHuainan,Huainan232001,China)

Abstract:Thyroid nodule is a common and frequently-occurring disease in clinic.At present,contrast-enhanced ultrasound technology has provided a complement analysis method for the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Ultrasound elasticity imaging by accurately and objectively evaluating on the hardness information of the organizations,achieves high diagnostic accuracy of benign and malignant thyroid nodules,and particularly contributes to the identification of benign and malignant nodules in complex image with multiple nodules coexisting.Three-dimensional ultrasonic imaging can provide new clues for the identification of benign and malignant lesions from their spatial orientation,and can accurately show obvious differences of 3D vascular morphology and distribution of benign and malignant thyroid nodules.Ultrasound-guided fine needle puncture cytological examination can effectively improve the success rate of puncture,and provide reliable basis for the final diagnosis of complex thyroid nodules.Imaging characteristics of thyroid cancer is often lack of specifity,and combined application of various ultrasonic technologies can improve the accuracy of preoperative ultrasound diagnosis.

Key words:Thyroid nodule; Ultrasound diagnosis; Thyroid carcinoma

收稿日期:2014-05-21修回日期:2014-09-29编辑:相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.045

中图分类号：R445.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)08-1462-04