影像学检查对脑梗死后出血性转变的诊断价值

李立军

（天津市宁河县医院 放射科，天津301500）

影像学检查对脑梗死后出血性转变的诊断价值

李立军

（天津市宁河县医院 放射科，天津301500）

目的：评价CT与MRI对脑梗死后出血性转变的诊断价值。方法：选取2011年2月～2015年1月影像学诊断脑梗死患者49例，约占同期脑梗死患者总数的8.43%（49/581）。结果：就诊时诊断出血性脑梗死（hemorrhagic infarction，HI）患者7例，发病入院时间（38±12）h高于其他患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；复查发现HI为32例，病情恶化复查诊断HI患者10例；血肿型18例，HI发生时间（8.1±2.4）d，高于非血肿型HI患者31例，（13.4±4.3）d，差异具有统计学意义（P＜0.05）；大面积梗死HI发生率46.90%高于小梗死病灶HI发生率4.04%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于出入院者，除诊断原发梗死病灶外，还应积极寻找特异性病灶，对于已入院的脑梗死患者，需做好复查，不应拘泥于复查时间，需根据症状表现、HI发生风险，灵活多变的调整复查策略。

出血性脑梗死；影像学诊断；诊断

脑卒中是人类三大致死疾病之一。出血性脑梗死（hemorrhagic infarction，HI）是指缺血性脑卒中后继发性出血的一种特殊类型脑梗死或病理表现，流行病学调查研究显示HI约占脑梗死总数的3%～5%，但从影像学诊断结果来看，脑梗死再出血发生率高达15%～40%，大面积脑梗死甚至可达30%～76.1%［1］。HI是致脑梗死患者死亡的重要病因之一，患者预后相对较差，颅内病理变化复杂，诊疗难度大［2］。及早明确诊断HI，进而采取针对性的干预治疗措施，有助于改善患者预后。影像学是诊断HI的主要方法，有研究显示HI患者CT表现随着时间的推移可表现为不同信号，CT可作为HI病理变化、出血时间评价的方法［3］。磁共振成像（MRI）功能丰富，其磁共振弥散加权成像（DWI）功能诊断脑梗死敏感度极高，是目前唯一可检测活体组织中细胞、水分子不规则扩散运动的无创医学影像学技术，是诊断HI的理想方法。既往本院共以CT、MRI诊断HI49例，现报道如下。

1　资料及方法

1.1一般资料：本研究49例患者收治于2011年2月～2015年1月，约占同期脑梗死患者总数的8.43%（49/581）。其中腔隙性脑梗死4例、心源性脑梗死31例、不明原因5例。合并症：房颤15例、高血压27例、糖尿病13例。给予溶栓治疗3例、抗凝治疗5例。有长期应用阿司匹林史9例。有先兆发病12例，活动中发病27例。发病后至入院时间44min～61h，平均（18.4±5.1）h，诊断出HI距发病时间21h～24d，平均（10.4 ±3.7）d。纳入标准：①临床确诊，经CT/MRI诊断确诊；②临床资料均完整，首次影像学检查在发病后48h内；③HI发生后3周内确诊（评估时间）。

1.2方法

1.2.1复查指征：按照医院神经内、外科脑梗死常规复查路径复查，一般在术后1～2日或保守治疗后1周。此外，若神经功能缺损评分1日内下降20%，或颅内压1日内升高10mmHg，则怀疑有颅内血肿扩大。

1.2.2诊断：采用CT诊断36例，MRI诊断13例。

（1）CT：常规头部检查，选用西门子64排螺旋CT，行冠状、矢状位图像重建，断层容积扫描（0.6mm×32），并进行多平面重组（MPR），层厚1～5mm。

（2）MRI检查：常规头部检查，仪器选用1.5/3.0T MR，常规轴位T1WI、T2WI及FLAIR序列，矢状位T2WI、T1WI扫描，SE序列，必要时矢状位采用T1Fflair成像序列，DWI采用EPI系略，8例联合3.0 TMR、DW-SE-EPI序列扫描。

1.3诊断标准：出现新发病灶，若病灶＞2cm×2cm，则表现为原梗死病灶内新发片状、团状高密度影，若病灶＜2cm×2cm，则表现为原梗死病灶周围出现点状、斑片散在高密度影。

1.4统计学分析：数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

就诊时即诊断为HI患者7例，发病入院时间21～51h，平均（38±12）h，高于其他患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。复查发现HI为32例，因符合复查指征确诊HI患者10例。诊断为血肿型18例，HI发生时间（8.1±2.4）d，其中CT、MRI诊断有占位效应13例，非血肿型HI患者共31例，发生时间（13.4±4.3）d，其中CT、MRI发现占位效应8例，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

收治入院时，大面积梗死HI发生率46.90%，小梗死病灶HI发生率4.04%。HI出血部位，脑皮质33例、皮下层白质区6例、基底节区6例、灰白质交接4例。循环区域主要位于颈内动脉系统供血区41例、椎基底节区8例。位于大脑中脉31例、大脑前动脉14例、小脑下前动脉4例。

3　讨论

缺血性脑卒中影像学检查一直是脑卒中领域研究重点热点，主要方法包括CT、MRI、血管造影、多普勒超声等。当前，再灌注治疗是治疗急性脑梗死唯一有效的方法，但再灌注治疗并非适用于所有急性脑梗死患者，为提高治疗的合理应用水平，术前明确诊断非常必要，本组患者初诊诊断7例，为治疗提供了依据。溶栓、抗凝等也是治疗脑梗死的常用方法，但两者均存在一定应用风险，溶栓可能增加再出血风险，现有的证据表明长期服用阿司匹林可增加梗死后再出血风险，为此，准确评估病情、分析溶栓与抗凝治疗风险非常必要［4］。

HI诊断并不困难，从本次研究来看，多数HI患者表现较典型，以新出现点状、斑点状、团状高密度影为主要影像学表现，不同影像学表现反映了HI病情严重程度，一般来说新发片状、团状、病灶＞2cm×2cm病灶可视为新发出血血肿形成，而病灶＜2cm×2cm、原梗死病灶周围或其他部位出现点状、斑片散在高密度影则可视为普通再出血［5］。

梗死面积、发病至送院时间、HI发生时间也是影响HI影像学表现的重要因素。梗死面积越大继发HI风险越高，大面积脑梗死CT/MRI检查图像清晰度往往欠佳，一定程度上影响HI诊断。HI发生时间越晚，病灶活跃度越差，这与不同时间再出血病灶活体组织中细胞、水分子不规则扩散运动存在较大差异有关。

HI发病机制较复杂，与原发梗死病因、梗死病因、梗死部位、治疗、用药情况等因素有关。研究中，HI患者多为心源性脑梗死、合并重大疾病患者，此类患者梗死转移风险较高，此外血供丰富与血流过速、合并其他类型血管病变也可能增加再出血风险［6］。本次研究中，HI病灶多位于颈内动脉系统供血区、大脑中动脉供血区也证实了这一点，此处血液流速较快，血管曲折处血管壁压力增大，易发生再出血。

及早获得治疗，有助于降低脑梗死继发HI风险，及早治疗有助于缩小梗死面积、降低梗死灶形成与转移风险、减轻颅内血管负荷。HI现已成为急性脑梗死预后不佳的重要原因之一，此类患者采用灌注治疗、溶栓与抗凝治疗风险高，梗死面积相对较大，颅内病变更加复杂，治疗风险高。及早诊断HI非常必要，对于出入院者，除诊断原发梗死病灶外，还应积极寻找特异性病灶，对于已入院的脑梗死患者，需做好复查，不应拘泥于复查时间，需据症状表现，灵活多变的调整复查策略。

［1］濮孟久，李京.梗死后出血性转化相关因素研究进展［J］.临床荟萃，2007，22（5）：367-368.

［2］崔喜民，喻骏，等.出血性脑梗死CT、MRI表现与临床分析［J］.武警医学院学报，2011，20（8）：634-635.

［3］屈洪党.神经系统疾病的诊断原则［J］.中华全科医学，2014，12（7）：1015-1016.

［4］贺茂林.正确理解小剂量阿司匹林导致脑出血的危险性［J］.中国卒中杂志，2010，5（2）：95-97.

［5］扬碧，杨赤.MRI与CT在老年多发性脑梗死病人诊断中效果对比［J］.实用中西医结合杂志，2013，13（2）：80-82.

［6］蒋伟.磁共振技术指导超急性脑梗死溶栓的研究进展［J］.中国医学工程，2015，23（6）：202-204.

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1002-2376（2015）12-0016-02

2015-10-23