中医辨证治疗肠道血管先天畸形致下消化道出血临床体会

陈月莹，梁 莎，胡晓梅，龚 枚

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.成都中医药大学附属医院 消化科,四川 成都 610075)



中医辨证治疗肠道血管先天畸形致下消化道出血临床体会

陈月莹1，梁 莎1，胡晓梅1，龚 枚2*

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.成都中医药大学附属医院 消化科,四川 成都 610075)

通过一则临床中应用黄土汤加减治疗肠道血管先天畸形致便血、黑便的病例，对该病中西医病因及发病机理进行探讨及分析，介绍中医治疗思路及选方依据，探讨本病的研究现状，及在治疗处理上的展望。

肠道血管先天畸形；下消化道出血；中医辨证治疗；黄土汤

1 病案介绍

赵某，男，25岁，2012年12月9日初诊，因便血3天就诊。现症见：解黑红色血便，每日2～3次，每次量约50g，纳差，腹胀，四肢冰冷,神疲乏力,偶有头晕，大便稀溏，失眠多梦，小便可，舌淡胖，有瘀点，边有齿痕，苔白腻, 脉细涩。查体：眼睑口唇爪甲稍苍白，余无明显异常。实验室检查: WBC：5.2×109/L ,RBC：2.97×1012/L, Hb：73g/L, 大便常规及隐血提示：隐血阳性。胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。钡餐及钡灌肠检查提示：无明显异常。肠镜检查示:直肠、结肠、末段回肠静脉曲张；下消化道出血。患者自诉10年前因便血，查肠镜提示有直肠结肠肠道静脉曲张。中医诊断为便血，脾胃虚寒夹瘀证,治以健脾温中，养血止血，化瘀止血。处方：灶心土300g(捣碎，水煎后，稍澄，取浑水煎药)、阿胶15g(烊化)、炒白术25g、炙附子20g、黄芩9g、生地15g、仙鹤草15g、藕节炭20g、炙甘草10g、三七最细粉10g(兑服)。5剂，水煎服，每日3次，每次100mL，温服。

二诊(2012年12月16日): 复诊, 精神好转,解黄色稀便，纳差、腹胀、神疲乏力均好转,舌脉同前。复查大便常规及隐血：无异常。考虑患者病情好转，但仍需调理，拟方治以健脾温中、益气补血，处方：党参30g、干姜15g、甘草10g、炒白术20g、酸枣仁20g、柏子仁20g、当归10g、白芍15g、熟地20g、丹参15g，阿胶15g(烊化)，三七最细粉10g(兑服)，12剂，服法同上。

三诊(2013年1月15日):自诉上述诸症明显改善,无明显不适。复查血常规：Hb 92g/L。随访1年，未出现便血。

按语： 结合患者症状、既往史及辅助检查诊断为先天性肠道血管畸形,下消化道出血，患者先天体质禀赋特异，肠道阴血络脉异于常人，易因脉络受损或固摄无权致血溢脉外，加之素体脾阳虚,中气不足,此次劳倦过度，饮食不节发病,脾虚下陷,脾不统血,血液统摄无权而便血。患者肠道血管畸形病变范围广，无行之有效的治疗方法，经西医内科保守治疗后，仍反复出现便血，故寻求中医药治疗。对于血证，临证对出血者应“急则治其标”,标急循因而治，当“见血止血”,故结合四诊辨证论治以黄土汤为基方,加仙鹤草、藕节炭等止血佳品,合用三七粉，加强固摄止血之功。

2 讨论

黄土汤出自张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》 “下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。黄土汤刚柔相济,温阳止血而不伤阴,滋阴养血而不碍脾。方中灶心土性温质重, 温暖脾胃, 温中止血, 又能涩肠止泻,黄土汤以灶心黄土为君药，《本草备要》 谓之“调中止血”,《普济方》用它“治吐血、泻血,心腹痛”,可见其温中止血之效。白术温肾阳而健脾气, 使阴能守于内, 阳能护于外, 阴阳相得,人得安和。 附子能除脏腑陈寒、三阴厥逆,配伍白术,温阳健脾。阿胶补血止血, 为补血止血要药, 直接入药, 其黏滞之性可增加灶心黄土的功效，配以生地可以滋阴养血。黄芩清热燥湿, 泻火解毒, 清肝使木不贼、土不郁, 疏泄正常, 一可制附子燥性, 辛热而动血之性,以为反佐之品；二可避免阿胶生血之品至火亢而不生血。炙甘草，味甘性平, 补脾益气，缓急止痛, 调和诸药。三七化瘀止血，活血定痛，为止血活血补血圣品，《本草纲目新编》记载：三七根，止血之神药也。《玉揪药解》记载：三七能和营止血，通脉行瘀，行瘀血而生新血。黄土汤常用于治疗脾胃虚寒便血[1]。

肠血管畸形为肠血管发育异常，亦称血管扩张症错构瘤以及末端毛细血管扩张症，发病率并不高，多数学者认为肠道血管畸形主要发生于年均较大的患者[2]，病因及发病机理尚不清楚, 可能为先天性血管发育异常, 也可能为后天获得性血管退行性病变, 还可能与慢性肠道黏膜缺血有关，Boley 等[3]认为因血管退行性改变所致。且随着报道增多，肠道血管畸形所致下消化道出血十分常见,常规检查方法诊断困难,误诊率高达 48.0%～71.3%[4]。其按肉眼观察分为三型:局限型、弥散型、瘤样型[5]。Moore等[6]将其按发病情况分为三类。临床主要表现为鲜血便或暗红色血便,诊断主要依靠血管造影和纤维结肠镜检查。治疗有内镜下治疗：行内镜下电凝、激光及注射硬化剂等治疗[7-9]；外科手术：适用于内镜下多次治疗失败，及危急的大出血者，避免盲目手术，因术后再出血率高[10-11]；导管灌注药物：经导管灌注药物(如垂体后叶素、特利加压素、血凝酶或氨甲环酸、明胶海绵等)[12]；其它：如雌激素-孕酮治疗[13]。

综上所述，该患者病情特殊，出血情况并非十分危急，选择中医药辨证论治通过多途径，多靶点作用，进而改善患者症状，减少复发情况，提高生存质量，且毒副作用及并发症风险小，价格低廉，中医药治疗先天性肠道血管畸形致下消化道出血，有较好的临床价值。

[1] 王延周,邵桂珍. 黄土汤治疗虚寒型出血性疾病118例[J]. 吉林中医药,1991(1)：16.

[2] 胡运彪，许树长.胃肠道血管畸形[M]//萧树东，江绍基.胃肠病学.上海：上海科学技术出版社，2001：896-900.

[3] BOLEY SJ, SAMMARTANO R, ADAMS A, et al. On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon. Degenerative lesions of aging[J].Gastroenterology,1977,72(32):650.

[4] 叶再元,王尚透.肠道血管畸形致下消化道出血[J].腹部外科,1996(4):18.

[5] 林庚金.胃肠道血管畸形诊断与治疗近况[J].福建医药杂志，1989,11(1):44-45.

[6] MOORE JD , THOMPSON NW ,APPELMAN HD, et al. Areriovenous malformations of the gastrointestinal tract[J].Arch Surg,1976，111(4):381.

[7] 罗金键.肠道血管畸形致下消化道出血的临床诊治体会[J].中国医药指南,2013,11(20)：158-159.

[8] 宋海湖,张宇澄,徐传德.肠道血管畸形致下消化道出血的诊断与治疗体会[J].中国医药指南,2008,6(4)：43-44.

[9] 陈虹彬,徐辉,张勇,等.氩气刀内镜下治疗结肠血管畸形[C].中华医学会第七次全国消化病学术会议论文汇编(下册)，2007.

[10] 姜宝飞,葛恒发,黄家胜,等.腹腔镜技术在肠道血管畸形急性出血中的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(1)：34-36.

[11] 谢序满.肠道血管畸形致下消化道出血的诊断和治疗[J]. 中外医疗,2010,29(22)：109.

[12] 罗学宁,黄祖平.肠血管畸形的介入诊断与治疗[J].临床放射学杂志,2011,30(11)：1713-1715.

[13] 孙聪,李江波.沙利度胺(反应停)治疗血管畸形所致下消化道出血2例[C].第二十四届全国中西医结合消化系统疾病学术会议专题报告及论文集，2012.

(责任编辑：魏 晓)

2014-09-02

陈月莹(1988-)，女，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为中西医结合治疗消化系统疾病。

龚枚，女，成都中医药大学附属医院主任医师，研究方向为中西医结合治疗慢性肝病及消化性溃疡。

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1673-2197(2015)01-0078-02

10.11954/ytctyy.201501038