衡先培教授治疗糖尿病神经病变临床心得

苏雪云

(福建中医药大学，福建 福州 350122)



衡先培教授治疗糖尿病神经病变临床心得

苏雪云

(福建中医药大学，福建 福州 350122)

糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，其发病机制尚未完全阐明，在其治疗上有一定局限性。衡先培教授认为，糖尿病神经病变在症状表现上具有中医“痹证”“痿症”的特点，“经络痹阻”为其最直接的病机，治疗上根据病位深浅，内外治法并用，辨证施治。同时，在糖尿病神经病变的中医分期、合并抑郁症的治疗以及通降阳明的重要性等方面提出相应见解。举典型病案加以说明。

糖尿病神经病变；经络闭阻；外治法；抑郁症；消浊通腑；衡先培

糖尿病神经病变(DN)是糖尿病最常见的并发症之一[1]。福建中医药大学衡先培教授擅长中西医结合治疗本病，尤其在中医治疗方面有丰富的临床心得体会。笔者跟师期间受益良多，现就其对本病的认识和治疗思路进行简单总结阐述。

1 现代医学对糖尿病神经病变的治疗

糖尿病神经病变的分类较复杂[2]，其中最常见的是慢性远端性、对称性、多发性神经病变(DPN)和自主神经病变(DAN)[3]。糖尿病神经病变的确切机制尚未完全阐明，现代医学普遍认为糖代谢紊乱引起的神经糖醇代谢障碍是其主要机制。微血管损伤、血液高凝状态、氧化应激损伤等多种因素与其发生发展有密切的关系[4]。治疗上，重在基础治疗，主要包括控制血糖、血脂、血压，改善胰岛素抵抗及改善代谢综合征，控制体重，改善生活方式等方面，同时予缓解神经性疼痛对症治疗。糖尿病神经病变患者是抑郁症发病的高危人群，大多DN患者都有不同程度的精神抑郁、焦虑症状，有时也配合使用抗抑郁、抗焦虑药物[5]。即使如此，临床仍然有不少患者肢体的麻木、刺痛等症状长期得不到控制，长时间的疼痛又加重患者的心理障碍；另有部分患者出现不同部位的肌肉萎缩，常见胸部及下肢近端肌肉萎缩，可导致呼吸障碍、行走困难等，进一步影响患者日常生活，降低患者的生存质量。

2 衡先培教授对糖尿病神经病变的认识

糖尿病神经病变波及中枢、外周神经的广泛内容，躯体神经病变和内脏神经病变也有所不同。但临床常见糖尿病周围神经病变，主要表现为四肢远端的手套或靴套样感觉障碍、麻木或刺痛。此外有部分病人同时出现显著的肌肉萎缩，治疗较为困难。衡先培教授通过中西医结合、内外结合用药，常常取得良效。衡教授认为，这些患者可参考中医“痹症”“痿证”治疗。这里的痹，并非感受外邪(风、寒、湿等)所致的病证，而是特指病久导致正气耗伤，气血亏损；或久病入络，气血运行不畅，痰瘀阻痹经络；或久病病邪由经络累及脏腑等所致的“痹证”。这里的“痿证”亦不包括外感温邪、湿热等所致的外感实证性“痿证”，而是指久病不愈，内伤积损，或经络闭阻、肌肉失养所致的“痿证”。

3 衡先培教授以中医治疗糖尿病神经病变的思路

糖尿病神经病变最直接的病机是经络闭阻，但不同的个体，病位有深浅之不同，治疗方法也不同。突出表现为灼痛、刀割痛、痛觉敏感、接触痛等症状者，病位多较浅，以络脉闭阻为主，病程相对较短，治疗上，可内外治法配合治疗。其中，病变部位较低(下肢末端)，且无破溃伤口者，可配合中药浴足治疗，常用鸡血藤、路路通等活血通络药物。若血瘀甚者，可加川芎、红花。若阳气被郁，失于温通者，可加桂枝、细辛等；若热痛偏盛者，可用石膏、寒水石等；若气滞者，可配合槟郎、大腹皮、乌药等；湿重者，可用艾叶、伸筋草等。如部位较高，不适用浴足者，可辨证选药，作粉剂，以麻油调和，局部外敷。如出现显著肌肉萎缩者，病程相对较长，病位多较深，以瘀阻经脉为主。治疗上以内治法为主，也可配合局部药疗。此外，配合中医耳穴埋豆、针灸、按摩等治疗对糖尿病神经病变病情的改善亦有一定疗效。

糖尿病神经病变随着病程的延长、病情的进展，其病位、病机并不是固定不变的。衡教授认为，糖尿病神经病变大致可分早、中、晚三期。早期，多以气阴两虚为主，多夹瘀血阻络，以“益气养阴、活血通络”为大法。中期，病情进一步发展，累及肝肾，以肝肾阴虚为主，多夹经脉瘀阻，治宜“补益肝肾，活血化瘀”。晚期，病深入里，多见脾肾阳虚，痰瘀互结，治疗当重“温肾健脾、化痰逐瘀”。

糖尿病神经病变多合并有抑郁症，表现多类似于中医的郁证、百合病。糖尿病神经病变合并抑郁症的发生与肝、心密切相关。《四圣心源》载：“消渴者，足厥阴之病也”。清·何梦瑶《医碥》曰：“郁则不舒，皆肝木之病矣”。 肝为刚脏，喜调达，恶抑郁，主疏泄，调节情志及气机的升降，肝气郁滞则精神抑郁不疏。《临证指南医案》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。《景岳全书》：“情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”心为君主之官，神明之所出也，主血脉，化生心神，主神志，为精神、意识、思维活动之主，情绪精神刺激首先扰动心神，而致神失所养，遂致郁郁寡欢或焦虑烦躁。故糖尿病合并的抑郁症大多表现为肝郁血虚、心神不宁证，因此，对于糖尿病神经病变合并有抑郁症表现的患者，治疗上应重视配合疏肝理气，养心安神。

糖尿病多生于过食肥甘。过食多肥者，酿生痰浊，久积生热，痰湿或灼伤经络，而致内生痹症。饮食积滞，郁于脾胃，浊结阳明，化热伤津。津血同源，津亏则血瘀，血瘀则气阻。故糖尿病神经病变患者多具有浊结阳明，气郁血瘀的表现。治疗要注重通降阳明，使浊气得降，有助于气血正常敷布。降足阳明首重洁净府，通过通腑泻浊，使积浊得下；降手阳明重在降气，使胃气得下而不滞于中。衡教授在临床诊治中重视消浊通腑法的应用，常用火麻仁、郁李仁、桃仁、柏子仁等润肠通便、消浊导滞之品，配合枳壳、法半夏、大腹皮等降胃气。浊积得以消导而胃气得以通降，对糖尿病神经病变患者亦有良好的治疗效果。

4 病案举例

陈某，男，49岁,2014年7月12日初诊。以“双下肢麻木疼痛4个月”为主诉收入住院治疗。4个月前无明显诱因出现下半身尤其腰部至双侧膝关节麻木、烧灼、针刺样疼痛，接触衣物疼痛加重，恐穿衣裤，晚上因接触性疼痛而不能安静睡眠。左下肢股部肌肉萎缩，较对侧变细。双下肢乏力，上楼梯较为困难，惧行走。先后在综合性三甲医院诊治多次，予“卡马西平、曲马多、羟苯磺酸钙、依帕司他、西洛他唑、普瑞巴林或加巴喷丁、弥可保”等治疗，每日4次胰岛素注射强化降糖。治疗后上述症状未改善。门诊就诊收入住院治疗，症状同前，见精神抑郁，舌暗红、苔白腻，脉弦滑。证属痰瘀互结，郁热壅于肌肤。治疗方案：西药停用曲马多、普瑞巴林、加巴喷丁、西洛他唑、羟苯磺酸钙、依帕司他等副作用大、价格高的药物。考虑患者每日4次胰岛素注射增加患者恐惧感、降低患者的依从性，故改为预混胰岛素30R分早晚2次注射，联合口服降糖药。中医治疗方案，予内外并治：成药：红花黄色素钠注射液80mg静脉滴注，每日1次；蚓激酶肠溶胶囊60万单位口服，每日3次。内服中药：以化湿健脾为主，兼以缓络止痛。处方：全蝎10g、佩兰9g、豆蔻6g、醋延胡索10g、藿香10g、姜厚朴6g、草豆蔻6g、醋香附10g、法半夏10g、陈皮10g、茯苓10g、薏苡仁10g、砂仁10g、木香6g、炒苍术10g、赤芍20g、白芍20g、苏木10g。全成分，日1剂(2袋)，早晚餐前各1袋，温开水冲服。外敷及沐浴：考虑患者近端与远端病性有较大差别。近端重在郁热闭阻络脉，治当通络散郁除热。因邪气得温则散，肌肤之病其位较浅，易于从表而散。故治予辛通疏郁，除热缓络。处方：细辛10g、制川乌10g、干姜20g、夏枯草10g、桂枝10g、醋五味子10g、白芍30g、知母10g、寒水石20g、石膏20g。全成分，日1剂(2袋)，每次1袋，麻油调和后外用敷双侧大腿部，并用红外线灯微热烘烤，如麻油烘干可再补加，每次敷40min左右。一日2次。下肢远端主要表现为麻木，也有烧灼痛和痛过敏，兼有痰气郁阻、肌窍闭塞的特点，故兼以破气消痰、芳香开窍法治之。处方：炒僵蚕15g、细辛20g、乌药20g、槟榔15g、石膏30g、寒水石60g、石菖蒲10g、桂枝10g、醋五味子6g。全成分，日1剂，沐双足。非药物治疗：电针每日1次，并耳穴压豆及手指点穴治疗。

7月15日，患者诉双下肢疼痛麻木、烧灼样疼痛、针刺感有所缓解，接触痛略有缓解，精神明显好转。舌脉同前。内服中药上方加柏子仁20g、醋三棱20g、醋莪术20g。外敷、浴足中药同前。配合耳穴压豆(肾上腺、心、神门)。7月19日，诉双下肢疼痛麻木、烧灼样疼痛、针刺感较前缓解,夜间已能持续安静睡眠，疼痛好转，口干、多尿较前缓解，舌脉同前。上方去三棱、莪术，加乌药15g、白芷10g。沐足中药上方加大腹皮20g。外敷中药上方加草乌10g。

7月22日，诉双下肢疼痛麻木、烧灼样疼痛、针刺感较前明显缓解，可穿衣裤，并自由外出行走散步。口干、多尿消失，精神、饮食可，寐尚安。同意出院，门诊随诊。

[1] VINIK AI,NEVORET ML,CASELLINI C,et al.Diabetic neuropathy[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2013,42(4):747-787.

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[4] WIERNSPERGER N, R RAPIN J. Microvascular diseases: is a new era coming?[J]. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem,2012,10(2):167-183.

[5] VAN STEENBERGEN-WEIJENBURG KM, VAN PUFFELEN AL, HORN EK, et al. More co-morbid depression in patients with Type 2 diabetes with multiple complications. An observational study at a specialized outpatient clinic[J].Diabetic Medicine,2011,28(1):86-89.

(责任编辑：魏 晓)

2014-08-28

苏雪云(1990-)，女，福建中医药大学硕士研究生，研究方向为中医内科。

R587.2

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1673-2197(2015)01-0065-02

10.11954/ytctyy.201501031